【Ray社労士オフィス】面談用フォーム
Ray社労士オフィスです。
この度は面談のご予約誠にありがとうございます。
申請のタイミングを早めるためにも、こちらの質問にご回答いただけますと幸いです。
よろしくお願いいたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
性別 *
メールアドレス *
電話番号 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
障害者手帳の有無 *
1級
2級
3級
その他
身体障害者手帳
精神障害者手帳
療育手帳
その他
具合が悪くなった時期を教えてください *
※日付は目安で問題ございません
MM
/
DD
/
YYYY
具合が悪くなって最初に病院に行った日を教えてください *
※日付は目安で問題ございません
MM
/
DD
/
YYYY
病気の診断名を教えてください *
上記の診断を受けた医療機関名を教えてください *
最初に病院に行った日に入っていた年金の種類を教えてください *
最初に病院に行った当時の年金保険納付状況を教えてください *
Required
福祉サービスを利用していますか？ *
※障害者自立支援法に規定する自立訓練・共同生活援助・共同生活介護・在宅介護・在宅介護等
特別支援学級・特別支援学校に通っていたことがありますか？ *
※ある場合は通っていた時期も記載ください  例：小学校
同居の方がいますか？ *
現在の勤務状況 *
日常生活の状況
7つ質問がございます。詳細にお答えをいただけますと幸いです。
①食事の状況を詳細に教えてください *
3食摂れているか・ご自身で食事を用意できているか・栄養バランスはとれているか等、詳細に教えてください
②身辺の清潔さについて *
毎日着替え・入浴・歯磨きはできるか・定期的に掃除・洗濯・洗い物はできているか等教えてください
③金銭管理と買物について *
生活費を出している方は誰か・適切に買い物ができているか（同じものを買ってしまわないか・衝動買いをしないか）等教えてください
⓸通院と服薬について *
1人で通院できるか・薬を自分で管理できるか等教えてください
⑤コミュニケーションについて *
家族と意思疎通ができているか・他人と会話をすることに問題ないか・発病前後で交友関係に変化はないか等教えてください
⑥身辺の安全保持と危機対応について *
自殺願望はあるか・災害時に適切な判断や行動ができるか・注意力の低下は無いか・怪我をする頻度は高くないか等教えてください
⑦社会性について *
1人で電車やバスに乗って病院や市役所に行けるか・必要な物を忘れてしまうことはないか等教えてください
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ray社労士オフィス.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms