Anmeldung Sommerlager 2018
Hiermit melde ich meine Tochter/meinen Sohn verbindlich für das Sommer-Zeltlager der Pfadfinder Otzenrath vom 20.07. bis 05.08.2018 zum Pfadfinderdorf Zellhof in Mattsee / Österreich an.
Email address *
Daten des Erziehungsberechtigten
Vorname *
Your answer
Nachname *
Your answer
Straße + Hausnummer *
Your answer
Plz + Ort *
Your answer
Telefonnummer *
Your answer
Handynummer
Your answer
E-Mailadresse *
Your answer
Bestätigung der E-Mailadresse *
Your answer
Falls abweichend *
Kontaktdaten, unter denen ich während der Zeit des Lagers zu erreichen bin (z.B. im Urlaub):
Your answer
Daten des Kindes
Vorname *
Your answer
Nachname *
Your answer
Geburtstag *
MM
/
DD
/
YYYY
Geschlecht *
Gesundheit / Versicherung
Name der Krankenkasse: *
Your answer
Anschrift: *
Your answer
Impfung gegen Tetanus *
bzw. letzte Impfung/Auffrischung am......
Auf besondere Krankheiten sind bei meinem Kind zu achten:
(Allergien, Diät, ...)
Your answer
Mein Kind ist.. *
Mein Kind ist.. *
Ja
Nein
Bettnässer
Schlafwandler
Körperlich eingeschränkt
Mein Kind hat folgende körperliche Einschränkungen:
Bitte ausführlich beschreiben.
Your answer
Folgende Medikamente sind regelmäßig einzunehmen:
Your answer
Die Versichertenkarte und eine Kopie des Impfpasses werden bei der Abfahrt eingesammelt!
Falls Sie privat versichert sind, benötigen wir noch folgende Angaben:
Private Krankenkasse/-versicherung: *
Your answer
Anschrift der privaten Krankenkasse *
Your answer
Arbeitgeber (mit Adresse):
Your answer
Ich stimme der Datenweitergabe zu *
(gilt nur für privat Versicherte)
Required
Erlaubnis & Sonstiges
Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind... * *
ja
nein
in öffentlichen Badeanstalten badet.
bei Fahrten während des Zeltlagers (z.B. zum Arzt) in Privat-PKWs mitgenommen wird.
im Notfall geröntgt wird
bei Krankheit Medikamente wie z.B. Fiebersaft bekommt
Veröffentlichung von Fotos im Internet und anderen öffentlichen Medien *
In regionalen Zeitungen, sozialen Medien und auf den Webseiten der Pfadfinder Otzenrath www.pfadfinder-otzenrath.de und des Zeltlagers www.pfadfinder-otzenrath.de/sommerlager werden wir vom Zeltlager mit Text und Bild berichten. Hierfür benötigen wir ihr Einverständnis (Diese Einverständniserklärung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden). Fotos meiner Tochter/meines Sohnes dürfen unter einer Gruppenstärke von 7 Personen großflächig in einem der oben aufgeführten Medien veröffentlicht werden:
Mein Kind schwimmt... *
Kanufahren.... *
Mein Kind darf am Kanufahren teilnehmen (mit Schwimmweste und Einweisung)
Förderantrag Land NRW
Das Nordrhein Westpfahlen unterstützt junge Menschen aus einkommensschwachen Familien. Weitere Infos dazu sowie zu weiteren möglichen Förderungen finden Sie in den Anmeldeunterlagen.
Bitte bestätigen Sie: *
Required
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms