スポーツ保険申請
スポーツ安全協会へ申請するケガの内容について必要事項の入力をお願いします。
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事故発生日 *
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ケガをされた方のお名前 *
ケガをされた方のフリガナ *
ご住所1(郵便番号) *
ご住所2(市区町村から番地) *
日中のご連絡先 *
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電話番号 *
事故の時間 *
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活動区分 *
Required
事故の場所 *
事故の詳細① 何をしている時に *
(例)サッカーの練習中に
事故の詳細② 何が起きて *
(例)相手選手とぶつかって転倒し
事故の詳細③ どのようになったか *
(例)右手の手首を地面について骨折した
ケガの部位(大分類) *
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