JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Вместе решаем проблемы вашей кожи
(анкета для консультации на канале Добрый косметолог)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
1.Ваши имя, фамилия или ник (все последующие сообщения подписывайте этим именем, чтобы я могла вас идентифицировать)
*
Your answer
1.1. Где вы живёте - город, страна (чтобы подобрать косметику в вашем регионе)
Your answer
2. Ссылка на ваш аккаунт в VK, Faсebook или Инстаграм (необязательно)
Your answer
3. Ваш возраст
*
меньше 15 лет
16-21
22-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-54
55 и больше
4. Основная косметическая проблема на данный момент (отметьте все варианты)
*
жирная кожа
поры
комедоны (черные точки)
воспалённые угри (папулы, пустулы)
сухость
обезвоженность
повышенная чувствительность кожи
краснота
капиляры, сеточки, звездочки (проявления купероза)
аллергическая сыпь
зуд
ощущение стянутости кожи
морщины
веснушки
пигментация
Other:
Required
5. Как вы оцениваете свою кожу по количеству кожного сала (один вариант)
*
нормальная
сухая
очень сухая
жирная
очень жирная
комбинированная
6. Тип кожи по шкале Фитцпатрика
*
1 - белая — никогда не загорает, всегда обгорает
2 - иногда загорает, обычно обгорает. Загар ложится медленно и плохо
3 - часто загорает, иногда обгорает. Загар ложится хорошо
4 - никогда не обгорает. Загар ложится обильно (смуглая, темно-коричневая кожа)
5 - никогда не обгорает. Кожа глубоко пигментирована (черная кожа)
7. В каком возрасте появилась косметическая проблема
*
Your answer
8. Что используете для умывания, очищения кожи (все варианты)
*
мыло косметическое
мыло детское
мыло дегтярное
гель для умывания
пенка для умывания
лосьон
мицеллярная вода
гидрофильное масло
влажные салфетки обычные
влажные салфетки для лица
Other:
Required
7. Марка вашего средства для очищения (умывания) - необязательно
Your answer
8. Какие косметические уходовые средства используете (все варианты)
*
тоник
гидролат
увлажняющий гель
увлажняющий крем
питательный крем
сывортка, концентрат, флюид
маска
солнцезащитный крем
Other:
Required
9. Марки ваших уходовых средств (необязательно)
Your answer
10. Какие дерматологические средства используете в данный момент (все варианты)
*
Дифферин
Базирон
Эффезел
Дерива
Дерива С
Адаклин
Клензит
Клензит С
другие средства на основе Адапалена
Ретасол
Ретиноева мазь
другие средства на основе Изотретиноина
Далацин
Куриозин
Проактив
Скинорен
Фуцидин
Банеоцин
Метрагил
другие средства на основе метранидазола
ничего в данное время не использую
Other:
Required
11. Какие дерматологические средства использовали раньше, сколько времени, с каким результатом
Your answer
12. Какие известные вам проблемы есть в вашем организме
*
Заболевания ЖКТ
Заболевания эндокринной системы
Заболевания ЛОР органов
Заболевания гинекологические
Заболевания нервной системы (включая острый или хронический стресс)
ничем не болею
Other:
Required
13. Какие препараты по данной проблеме принимали внутрь раньше, какой был эффект
Your answer
14. Какие препараты по данной проблеме принимаете сейчас
*
Системные ретиноиды
Оральные контрацептивы
Другие гормональные препараты
Системные антибиотики
ничего не принимаю
Other:
Required
15. Используете в уходе кислоты в настоящее время
*
да
нет
16. Делаете чистки у косметолога
да
нет
Clear selection
17. Делаете (делали раньше) химические пилинги у косметолога
*
да
нет
не помню
18. Делаете (делали) химические пилинги в домашних условиях
*
да
нет
не помню
19. Какие именно пилинги делали (если знаете названия)
Гликолевый
Миндальный
Салициловый
ТСА
Феноловый
Кофейный
Пировиноградный
Лактобионовый
Феруловый
Фитиновый
Ретиноевый (ретиноловый)
Глюконовый
Янтарный
Other:
20. Марка, %, pH пилинга, количество процедур (если знаете, если помните). Эффект и переносимость
Your answer
21. Ваши вопросы косметологу
*
Your answer
22. Какие эффекты вы бы хотели получить от пилинга (необязательно, только если вам нужен совет по выбору пилингового препарата)
Your answer
23. Здесь можно при желании дать ссылку на ваши фото (кроме меня и вас их никто не увидит)
(ссылку из любого фото на вашем устройстве можно сделать здесь
http://pixs.ru/
)
Your answer
24. Как вам удобнее получить мои рекомендации
Через личные сообщения ВКонтакте
Через личные сообщения в Facebook
На ваш электронный адрес
Clear selection
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy