本日の受診についてお尋ねします。
〇お手数ですが初再診問わず毎回下の問診にご回答ください。所要時間は20秒から2分程度です。「*」のついている質問は必須項目です。
〇入力後必ず送信ボタンを押してください。
◎ 本日中にこの画面で、すでに入力いただいている方は、順番取り直し等でこの画面に戻ってきても再度ご送信いただく必要はありません。
〇ご兄弟受診の場合まとめて入力することもできますがその場合お子さまごとに混乱のないよう入力いただけると助かります。
〇感染予防その他の理由により、あらかじめのこの問診ご回答の有無によりご来院後診察完了までの順番が前後したりすることが多々ございますのでお疲れお急ぎのところ大変恐縮ですが何卒よろしくお願いいたします。
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受診される方のおなまえ(ひらがな)例:こかげ すずこ *
どうされましたか(または前回以後いかがですか。一番気になることは何ですか。)「はな、ねつ、前回またみせてといわれたので」のように一語でも、詳細でも、すべてひらがなでもけっこうです。この内容を中心に本日の診療をさせていただきます。(字数制限なし)
本日受診の目的や症状等であてはまるものすべてにチェックをお入れください(複数選択可。選択迷う場合はチェック入で。) *
Required
患者さまの年齢を選択してください
本日連絡の取れるお電話番号をご記入ください(ハイフンなし可・全半角不問) 。例: 0797250911 *
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