SPRAWNY WUM
Badania oceniające równowagę ciała oraz jakość i wydolność chodu dla pracowników i studentów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Dane kontaktowe
Imię *
Your answer
Nazwisko *
Your answer
Numer telefonu *
Your answer
E-mail *
Your answer
Metryczka
Płeć *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Wzrost (w cm) *
Your answer
Masa ciała (w kg) *
Your answer
Choroby przewlekłe
Czy choruje Pani/Pan przewlekle? *
Jeśli tak, to na jaką chorobę?
Jeśli tak, to czy w związku z tym przyjmuje Pani/Pan leki na stałe?
Jakie leki?
Your answer
Przebyte choroby i urazy
Czy kiedykolwiek przebył/-a Pan/Pani zabieg operacyjne? *
Jeśli tak, proszę podać jakiego narządu dotyczył ten zabieg
Your answer
Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebył/-a Pan/Pani urazy w obrębie narządu ruchu? (np. skręcenie stawu, złamanie, uszkodzenie więzadeł lub mięśni, rwa kulszowa, stany zapalne) *
Jeżeli tak to jakiego rodzaju i jakiej okolicy dotyczył ten uraz
Your answer
Praca
Jaki typ pracy Pan/Pani wykonuje? *
Aktywność ruchowa
Jak ocenia Pan/Pani swoją aktywność ruchową? *
Brak aktywności ruchowej
Bardzo wysoka aktywność ruchowa
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service