理心潛能基本資料表
*(C)理心潛能心理諮商所版權所有
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
姓名 *
婚姻狀況 *
教育程度 *
職業 *
職務/職稱
諮商或心理治療經驗: *
簡式健康量表(BSRS-5)
下列所舉的問題是為協助您瞭解您的身心適應狀況,請您仔細回想在最近一星期中(包括今天),這些問題使您感到困擾或苦惱的程度,然後勾選一個您認為最能代表您感覺的答案。
*
Required
1 最近一星期中(包括今天),我睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒 *
2 最近一星期中(包括今天),我感覺緊張不安 *
3 最近一星期中(包括今天),我覺得容易苦惱或動怒 *
4 最近一星期中(包括今天), 我感覺憂鬱、心情低落 *
5 最近一星期中(包括今天), 我覺得比不上別人 *
6 最近一星期中(包括今天),我有自殺或傷害自己的想法 *
幸福指標量表(WHO-5)
請針對以下五個句子,選出在過去兩週中最接近您的感受。請注意數字越高代表愈幸福。例如:如果在過去兩週內,有一半以上的時間,您感到愉悅且很有精神,則請選擇數字3的格子。
*
Required
1 在過去的兩週內,我感到情緒開朗且精神不錯。
*
2 在過去的兩週內,我感到心情平靜和放鬆。
*
3 在過去的兩週內,我感到有活力且精力充沛。
*
4 在過去的兩週內,我醒來感到神清氣爽並有充分休息。
*
5 在過去的兩週內,我的日常生活中充滿讓我感興趣的事物。 *
6 我覺得我的成長經驗 *
我還想說……
注意事項: 您已完成「理心潛能基本資料表」的填寫,節省了您初次諮商15分鐘的前置時間!諮商時,請依約定時間,提早5分鐘到達,謝謝!
如何到達?
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report