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理心潛能基本資料表
*(C)理心潛能心理諮商所版權所有
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婚姻狀況
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1未婚
2已婚
3離婚或分居
4喪偶
教育程度
*
國中以下
高中(職)
專科
大學
研究所及以上
Other:
職業
*
0家管、無業或失業
1主管、經理人或民意代表
2專業人員
3技術人員或助理專業人員
4事務支援人員
5服務及銷售人員
6農林漁牧
7技藝或工匠
8機械設備操作或組裝人員
9基層技術工及勞力人員
A軍人
B學生
Other:
職務/職稱
Your answer
諮商或心理治療經驗:
*
1無
2有
簡式健康量表(BSRS-5)
下列所舉的問題是為協助您瞭解您的身心適應狀況,請您仔細回想在最近一星期中(包括今天),這些問題使您感到困擾或苦惱的程度,然後勾選一個您認為最能代表您感覺的答案。
*
我已詳讀說明,瞭解簡式健康量表(BSRS-5)的目的。
Required
1 最近一星期中(包括今天),我睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒
*
0完全沒有
1輕微
2中等
3厲害
4非常厲害
2 最近一星期中(包括今天),我感覺緊張不安
*
0完全沒有
1輕微
2中等
3厲害
4非常厲害
3 最近一星期中(包括今天),我覺得容易苦惱或動怒
*
0完全沒有
1輕微
2中等
3厲害
4非常厲害
4 最近一星期中(包括今天), 我感覺憂鬱、心情低落
*
0完全沒有
1輕微
2中等
3厲害
4非常厲害
5 最近一星期中(包括今天), 我覺得比不上別人
*
0完全沒有
1輕微
2中等
3厲害
4非常厲害
6 最近一星期中(包括今天),我有自殺或傷害自己的想法
*
0完全沒有過
1偶而會出現
2常有念頭
3有很強的念頭
4有很難壓抑的念頭
幸福指標量表(WHO-5)
請針對以下五個句子,選出在過去兩週中最接近您的感受。請注意數字越高代表愈幸福。例如:如果在過去兩週內,有一半以上的時間,您感到愉悅且很有精神,則請選擇數字3的格子。
*
我已詳讀說明,瞭解幸福指標量表(WHO-5)的目的。
Required
1 在過去的兩週內,我感到情緒開朗且精神不錯。
*
5全部的時間
4大部分的時間
3一半以上的時間
2少於一半的時間
1有時候
0從來沒有
2 在過去的兩週內,我感到心情平靜和放鬆。
*
5全部的時間
4大部分的時間
3一半以上的時間
2少於一半的時間
1有時候
0從來沒有
3 在過去的兩週內,我感到有活力且精力充沛。
*
5全部的時間
4大部分的時間
3一半以上的時間
2少於一半的時間
1有時候
0從來沒有
4 在過去的兩週內,我醒來感到神清氣爽並有充分休息。
*
5全部的時間
4大部分的時間
3一半以上的時間
2少於一半的時間
1有時候
0從來沒有
5 在過去的兩週內,我的日常生活中充滿讓我感興趣的事物。
*
5全部的時間
4大部分的時間
3一半以上的時間
2少於一半的時間
1有時候
0從來沒有
6 我覺得我的成長經驗
*
1非常不快樂
2不快樂
3普通
4快樂
5非常快樂
0想不起來
我還想說……
Your answer
注意事項: 您已完成「理心潛能基本資料表」的填寫,節省了您初次諮商15分鐘的前置時間!諮商時,請依約定時間,提早5分鐘到達,謝謝!
如何到達?
https://www.google.com/maps/place/%E7%90%86%E5%BF%83%E6%BD%9B%E8%83%BD%E5%BF%83%E7%90%86%E8%AB%AE%E5%95%86%E6%89%80/@24.7961893,120.9743033,16.56z/data=!4m5!3m4!1s0x346835e6017668d3:0xe7d30ab923761d60!8m2!3d24.7962274!4d120.9763548
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