استمارة بلاغ عن حالة اختفاء قسري
هذه المعلومات ستكون سرية و ستستخدم هذه المعلومات للتقاطع مع معلومات المعتقلين المفرج عنهم ومعلومات شهداء مجهولي الهوية , أو مع المنظمات العالمية التي تستطيع الوصول إلى سجون النظام للتأكد من وجودهم فيها
استمارة بلاغ عن حالة اختفاء قسري خاصة بمنظمة حماة حقوق الانسان
البيانات الشخصية للضحية
الاسم *
Your answer
الكنية *
Your answer
اسم الاب *
Your answer
اسم ونسبة الام *
Your answer
مكان وتاريخ الولادة *
MM
/
DD
/
YYYY
رقم وثيقة اثبات الشخصية ونوعها
Your answer
تاريخ ومكان اصدار الوثيقة
Your answer
عنوان الاقامة المعتاد
Your answer
الجنس
الحالة الاجتماعية
إذا كان المختفي امرأة هل هي حامل
الجنسية *
Your answer
المهنة *
Your answer
زمرة الدم
Your answer
العلامات المميزة قبل حادثة الاختفاء
Your answer
المعلومات المتعلقة بالحادثة
تاريخ وقوع الحادثة *
MM
/
DD
/
YYYY
مكان وقوع الحادثة *
مكان وقوع الحادثة بالضبط –المدينة –ذكر مكان الحادثة –حاجز –منزل –محل –مزرعة .....
Your answer
من هي الجهة التي يعتقد انها مسؤولة عن حادثة الاختفاء *
Your answer
هل قاموا بتقديم إذن أو أي قرار آخر صادر عن سلطة عمومية؟ *
Your answer
لماذا تعتقد ان هذه الجهة هي المسؤولة ؟ *
Your answer
ماذا كانوا يرتدون؟ ماذا عن اللغة او اللهجة التي تحدثوا بها؟ *
Your answer
وصف موجز لما شاهدت او سمعت عن الحادثة *
Your answer
هل هناك شهود على الحادثة؟ هل هم اقارب ام عابري سبيل؟ اسماءهم وبيانات اتصالهم ان أمكن؟ *
Your answer
ماهي الاجراءات التي اتخذها الاقارب لمعرفة مصير الضحية؟وهل هي إجراءات رسمية ام غير رسمية ماهي الاجراءات التي اتخذها الاقارب لمعرفة مصير الضحية؟وهل هي إجراءات رسمية ام غير رسمية هل هناك أي وثيقة متعلقة بأحد الاجراءات؟ *
Your answer
إذا لم تتخذ اجراءات الرجاء توضيح السبب
Your answer
متابعة الحالة
هل تفوضون منظمتنا بالتحدث عن القضية على وسائل الاعلام؟ *
هل تفوضون منظمتنا بمتابعة الحالة امام الامم المتحدة؟والمنظمات الخاصة بتبادل الاسرى *
البيانات الشخصية لمقدم المعلومات
الاسم *
Your answer
الكنية *
Your answer
اسم الاب *
Your answer
اسم ونسبة الام *
Your answer
نوع العلاقة بالضحية *
رقم وثيقة اثبات الشخصية *
Your answer
تاريخ ومكان اصدار الوثيقة *
Your answer
رقم الهاتف *
Your answer
الإيميل ( البريد الالكتروني ) *
Your answer
تصريح بأنني حررت هذه الوثيقة لصالح منظمة حماة حقوق الانسان وحررت هذه الوثيقة بناء على اقوالي وأتعهد بصحة ما ورد فيها كما أتعهد بالإدلاء بالشهادة لدى من يلزم مستقبلا. *
في حال رفض الادلاء بالشهادة مستقبلا الرجاء ذكر السبب
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service