Naam en voornaam leerling *

gsm leerling

geslacht *

geboorteplaats intern *

geboortedatum intern (dd/mm/jjjj) *

nationaliteit intern *

rijksregisternummer intern *

straatnaam intern *

huisnummer intern *

postcode intern *

gemeente intern *

school *

klas en richting *

naam en voornaam vader *

geboorteplaats vader

geboortedatum vader (dd/mm/jjjj)

gsm / telefoon vader

naam en voornaam moeder *

geboorteplaats moeder

geboortedatum moeder (dd/mm/jjjj)

gsm / telefoon moeder

gezinstoestand *

contact via *

naam en voornaam ouder *

straatnaam *

huisnummer *

postcode *

gemeente *

geboorteplaats *

geboortedatum (dd/mm/jjjj) *

rijksregisternummer *

startdatum internaat (dd/mm/jjjj) *

betaalmodaliteiten *

naam huisarts

telefoon huisarts

mag de intern deelnemen aan sportactiviteiten *

mag de intern deelnemen aan spelactiviteiten *

mag de intern deelnemen aan zwemactiviteiten *

zijn er punten waarmee rekening gehouden moet worden ? Zo ja, welke ?(vlug moet, bedplassen, slaapwandelen, gevoelig voor zon, ...) *

zijn er ziekten te melden ? Zo ja, welke ? (astma, suikerziekte, ADHD, huidaandoeningen, hooikoorts, epilepsie, hartaandoeningen, ...) *

Is de intern gevoelig of allergisch voor geneesmiddelen, levensmiddelen of andere stoffen ? Zo ja, welke ? *

bloedgroep en resusfactor

spraak-, gezicht- en gehoorstoornissen

In het kader van een diefstal - alcohol - drugsonderzoek hebben de opvoeders / beheerder de mogelijkheid om de intern zijn / haar kamer te onderzoeken mits toelating van de ouders *

Ik geef hierbij de toelating dat gerichte foto’s worden gemaakt waarop de leerling herkenbaar en centraal in beeld wordt gebracht, alleen of samen met één of meerdere andere leerlingen tijdens een activiteit wordt uitgelicht of waarbij wordt geposeerd. *

Ik geef hierbij de toelating dat beeldmateriaal van de leerling wordt gepubliceerd op een publiek toegankelijk deel van de schoolwebsite/scholengroepwebsite.Dit geldt ook voor gerichte foto’s. *

Ik geef hierbij de toelating dat beeldmateriaal van de leerling wordt gepubliceerd op een uitsluitend voor ouders afgeschermde website.Dit geldt ook voor gerichte foto’s. *

Ik geef hierbij de toelating dat dit beeldmateriaal wordt gepubliceerd in een schoolkrantje/infofolder scholengroep.Dit geldt ook voor gerichte foto’s. *

Ik geef hierbij de toelating dat dit beeldmateriaal wordt gepubliceerd op sociale media (Facebook, Instagram, Twitter, …).Dit geldt ook voor gerichte foto’s. *