Αίτημα Προσφοράς προς Ασφαλιστικά Γραφεία Νασσίμ Σύριου
Συμπληρώνοντας την παρακάτω φόρμα σωστά, δεσμευόμαστε εντός μιας εργάσιμης ημέρας να σας απαντήσουμε ηλεκτρονικά. Εάν η προσφορά καλύπτει τις ανάγκες σας επισυνάψτε την άδεια κυκλοφορίας μαζί με το/τα δίπλωμα/τα των οδηγών ώστε να ετοιμαστεί το συμβόλαιο σας.
ERGO Κατάστημα Αλεξανδρούπολης 25510 23655 info@insuranceAXD.gr
Τ2551023655
Χρήση *
αναγράφεται στην άδεια κυκλοφορίας (πχ Επιβατικό Ι.Χ.)
Περίοδος Ασφάλισης *
Ημερομηνία 1ης κυκλοφορίας του οχήματος *
εάν δε θυμάστε ακριβώς προσπαθήστε να συμπληρώσετε τουλάχιστον το έτος με ακρίβεια
MM
/
DD
/
YYYY
Κυβικά *
Your answer
Κατασκευαστής *
(Opel, KIA κλπ)
Your answer
Ταχυδρομικός Κώδικας *
Your answer
Ιδιοκτήτης Οχήματος *
Αριθμός Κυκλοφορίας Οχήματος *
Πινακίδα, σε περίπτωση νέου οχήματος γράψτε ΝΕΟ
Your answer
Ημερομηνία Γέννησης Οδηγού *
MM
/
DD
/
YYYY
Ημερομηνία Έκδοσης Διπλώματος *
MM
/
DD
/
YYYY
Το όχημα οδηγείται από πρόσωπο διαφορετικό από τον ιδιοκτήτη; *
εάν η απάντηση είναι ΝΑΙ τότε στη προηγούμενη ερώτηση συμπληρώστε στοιχεία του οδηγού.
Required
Επιθυμείτε πλήρη Οδική Βοήθεια;
Επιθυμείτε κάλυψη θραύσης κρυστάλλων;
Επιθυμείτε Νομική Κάλυψη D.A.S. ;
Όνομα
για να σας σταλεί ολοκληρωμένη προσφορά
Your answer
Επώνυμο
για να σας σταλεί ολοκληρωμένη προσφορά
Your answer
Email όπου θα σας αποσταλεί η προσφορά *
Your answer
Κινητό Τηλέφωνο Επικοινωνίας
Your answer
Σταθερό τηλέφωνο επικοινωνίας
Your answer
Διεύθυνση
για να σας σταλεί ολοκληρωμένη προσφορά
Your answer
Α.Φ.Μ.
για να σας σταλεί ολοκληρωμένη προσφορά
Your answer
Λεωφόρος Δημοκρατίας 282, 3ος όροφος
δίπλα στο Eccentrico, πάνω από τα αντρικά ρούχα Παπαϊωάννου
Σχόλιο
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service