Formulaire d'inscription Hiver 2017
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Ville: *
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Téléphone maison: *
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Date de naissance: *
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Âge le 31 décembre 2016: *
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Adresse Courriel: *
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RAMQ #:
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RAMQ date d'expiration:
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Médical (allergies, problèmes de santé, etc.)
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Personne à contacter en cas d'urgence: *
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Téléphone de la personne contact: *
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Choix des activités
Les cours d'initiation biathlon (18 ans et +) sont actuellement complet
Hiver 2017 - Samedi
Hiver 2017 - Mardi
1. Par le présent, je soussigné(e), participant(e) et/ou parent/tuteur, autorise mon club et Biathlon Canada à cueillir et à utiliser des renseignements personnels à propos de moi et/ou à propos de mon enfant/mon pupille, aux fins de la participation et l’inscription au sport du biathlon; de m’ envoyer des communications, des mises à jour et des promotions; et de publier aux sites web de Biathlon Laurentides, de l’FQB, de Biathlon Canada, et de Zone 4 des articles d’intérêt, des listes d’équipe, des statistiques, des images et des résultats.

2. En autre, je soussigné(e), participant(e) et/ou parent/tuteur, permets au Club, à ACBQ, et à Biathlon Canada de photographier et/ou d’enregistrer mon image ou voix ou celles de mon enfant/mon pupille, en image fixe ou vidéo et/ou en bande audio, et d’utiliser ces supports pour faire la promotion de ma/sa Division dans les médias, dans les bulletins, aux sites web, à la télévision, dans des films, à la radio, dans la presse et/ou dans des publicités. Je comprends que les droits d’auteur des enregistrements audio/visuel demeurent la propriété du producteur ci-haut mentionné et je renonce à tout droit de rémunération quant à l’utilisation des documents audio/visuels à ces fins.

3. Je comprends que j’ai le droit de retirer ledit consentement en tout temps en faisant signer à Biathlon Laurentides, à l’ACBQ ou au responsable de la protection des renseignements personnels chez Biathlon Canada. Ce dernier me conseillera sur les conséquences d’un tel retrait de consentement

Le/la Participant(e) et/ou parent/tuteur, a/ont lu et ACCEPTE(NT) d’être lié(e)(s) par les alinéas 1-3 : *
Cocher la case oui équivaut à apposer formellement de votre signature
Faire le chèque au nom de : Biathlon Laurentides
Postez au 3515 Hector-Chartrand, Terrebonne, Qc J6Y 1A4
Si le participant est mineur : SVP inscrire les coordonnées du parent ou tuteur ci-dessous.
Le crédit d’impôt pour la condition physique des enfants sera fait au nom de la personne indiquée ci-dessous.
Adresse
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Adresse Courriel
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Téléphone
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Nom
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Prénom
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****** Les inscriptions ne sont pas partageable, seule la personne dont le nom apparait sur l’inscription est considérée comme le participant inscrit *********
L’inscription aux cours ne comprend pas l’inscription à Biathlon Canada & ACBQ Vous devez vous inscrire AVANT le début de session de janvier 2017 sur Zone 4 : https://zone4.ca/reg.asp?id=12265&lan=1&cartlevel=1
INFORMATIONS : BIATHLONLAURENTIDES@GMAIL.COM
WWW.BIATHLONLAURENTIDES.ORG
BIATHLONLAURENTIDES/FACEBOOK
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