新型コロナウイルス 緊急連絡フォーム
真駒内幼稚園の保護者向け、緊急連絡フォームです。
迅速なご連絡にご協力くださいますよう、よろしくお願いいたします。
※こちらにご連絡頂いた内容は、遊・Wing・札幌市・保健所・札私幼等へ情報提供することがあります。
※また、内容の一部は、個人を特定できない形で他の保護者の方への通知に利用することがあります。
* Required
お子様の氏名
*
ご兄弟が同時に在園やプチピヨランド、子育て支援パークに参加されている場合は、上のお子様の氏名を入力してください。
Your answer
お子様のふりがな
*
Your answer
お子様の所属
*
ご兄弟が同時に在園やプチピヨランド、子育て支援パークに参加されている場合は、上のお子様の所属を入力してください。
うめ
もも
たんぽぽ
さくら
ちゅうりっぷ
ひまわり
ばら
すみれ
プチぱんだ
プチこあら
プチありんこ
仲よし広場
キッズホール
ファミリーベビー
Other:
最終登園日はいつですか?
MM
/
DD
子ねこの最終利用日はいつですか?
利用があった場合に入力してください。利用がない場合は入力しなくて良いです。
MM
/
DD
電話番号
*
平日昼間に連絡可能な電話番号をお知らせください。園からご様子などを伺うことがあります。
Your answer
★ どのようなご連絡ですか?
*
濃厚接触者と判明
職場で濃厚接触者・陽性者が出た
PCR検査を受けることになった
PCR検査結果で陽性(感染者となった)
PCR検査結果で陰性になった
保健所から指示等があった
Other:
上記★の回答はどなたについてのものですか?
*
同居する父
同居する母
同居する兄・姉
同居する弟・妹
お子様本人
同居する祖父
同居する祖母
同居する叔父
同居する叔母
同居しない兄弟・家族
Other:
Required
上記★は、いつ判明しましたか?
例:11月9日なら「11 / 9」
MM
/
DD
上記★について、詳しくお知らせください
*
例:父親の職場の同僚が陽性となり、家族が濃厚接触者にあたるかもしれず自宅待機中
Your answer
上記★について、健康観察期間はいつまで?
例:11月25日まで ※保健所から健康観察期間(経過観察期間)の指示があった方は記入してください。
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