FORMULIR PENDAFTARAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS LANJUTAN (BOOSTER) DAN PERSETUJUAN / IZIN * TINDAKAN VAKSIN DI POS KKP KELAS II PEKANBARU BANDARA SSK II

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formulir ini Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan, PERSETUJUAN / IZIN*Untuk diberikan Vaksinasi Covid-19 Dosis Lanjutan (Booster).

Terhadap diri saya Sendiri Dengan Data Sebagai Berikut

Rencana Tanggal Vaksin *

YYYY

NIK / Pasport *

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Laki Laki

Perempuan

Tanggal Lahir *

YYYY

Umur *

Instansi / Pekerjaan *

Nomor Hp *

Harap Dipastikan Nomor Handphone Benar dan Aktif

Alamat Domisili *

Harap Diisi Dengan Alamat Sesuai Domisili Yang Sebenar Benarnya

Keterangan Vaksin *

Booster Pertama

Booster Kedua

Vaksin Sebelumnya *

Sinovac

Astra Zeneca

Pfizer

Moderna

Yang tujuanya, sifatnya dan perlunya tindakan vaksin tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) telah cukup dijelaskan dan saya mengerti semua.

Demikian pernyataan persetujuan / izin* ini saya buat dengan penuh kesadaran dan atanpa paksaan.

Saya Bersedia dilakukan Vaksin *

Ya (Setuju Dilakukan Vaksin)

Tidak (Tidak Setuju Dilakukan Vaksin)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms