JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Inscription comme membre EMDR-Belgium
Nous nous réjouissons de vous accueillir en tant que nouveau membre !
* Indicates required question
Email
*
Your email
Date début formation EMDR partie 1
*
MM
/
DD
/
YYYY
Prénom
Your answer
Nom
Your answer
Domicile
*
Your answer
Code postal
*
Your answer
Ville
*
Your answer
Pays
*
Your answer
Téléphone
*
Your answer
Profession
Psychologue
Psychiatre
Pédopsychiatre
Psychothérapeute
Other:
Clear selection
J'ai payé ma cotisation?
*
Oui
Non,je le fais immédiatement (Numéro de compte sur le site
https://emdr-belgium.be/fr/devenir-membre/
, vous payez seulement 60€ comme nouveau membre)
Required
J'ai lu le code déontologique et le règlement interne d'EMDR-Belgium et m'engage à les respecter (
https://emdr-belgium.be/fr/conditions-generales/
).
*
Oui
Required
J'accepte - pour des raisons écologiques - d'utiliser au maximum l'adresse e-mail mentionnée ci-dessus pour la communication avec EMDR-Belgium.
Oui
Non
J'accepte que EMDR-Belgium utilise mes données privées pour usage interne selon les conditions stippulées dans le règlement général sur la protection des données (
https://emdr-belgium.be/fr/privacy/
)
*
Oui
Required
EMDR-Belgium vous remercie de devenir membre.
H. Wittebolsstraat 25, 3018 Wijgmaal
www.emdr-belgium.be
info@emdr-belgium.be
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
