20km Brussels - Registration form - Paralympic Team Belgium

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

Option 1

Clear selection

Langue - Taal - Language *

Français

Nederlands

English

Other:

Nom - Naam - Lastname *

Prénom - Voornaam - Firstname *

Sexe - Geslacht - Sex *

T-Shirt *

Date de naissance - Geboortedatume - Date of birth *

YYYY

Nationalité - Nationaliteit - Nationality *

BEL

Other:

Pays - Land - Country *

BEL

Other:

Code Postal - Postcode - Zipcode *

Localité - Plaats - City *

GSM - Mobile *

Temps sur 20km - Tijd op 20km - Time on 20km *

(time last participation OR estimated time +-)

Je participe dans la catégorie handisport (chaise roulante, handbike, wheeler, malvoyant...) ? Ik neem deel in de categorie g-sport (rolstoel, handbike, wheeler, slechtziend...)? I participate in the disabled sport category (wheelchair, handbike, wheeler, visually impaired... )? *

Oui - Ja - Yes

Non - Nee - No

Condition - Conditie *

Je déclare être en bonne condition physique. Ik bevestig hierbij in goede fysieke conditie te zijn. I declare hereby to be in a good physical condition.

Required

Numéro de GSM en cas d'urgence - GSM-nummer bij spoedgevallen - Phone number in case of emergency

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms