甲状腺エコー検査申込書 土浦会場
日時 2020年3月22日(日)13:00~17:00
場所 霞ケ浦医療センター内 研修センター第2会議室(土浦市高津2丁目7-14)

・5歳~28歳(震災事故当時18歳以下)の方を優先しますが、その他で検診希望の方はご相談ください。
koujou1000tsuchiura@gmail.comnobody@google.comが受信できるようにしてください。
・当日、検診実費としてお一人につき2000円の負担をお願いします。
・高校生以下の方には保護者の付き添いが必要です。
・ご入力いただいた個人情報は、検診とそれに付随する連絡のみに使用します。
・お使いのブラウザやインターネットの環境によりこのフォームから申し込みができないことがあります。その場合は別のブラウザ(Internet Explorer, Google Chrome, Firefox等)からお申込みいただくか、チラシに記載のある方法でお申し込みください。問い合わせ電話番号も掲載されています。
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