CMF Najaarsconferentie 2017
Wij zijn blij dat u zich wilt inschrijven als deelnemer!
Via dit formulier kunt u zich inschrijven voor de conferentie "Waarde georienteerde zorg - Is alles wel op waarde te schatten?" van CMF Nederland dat plaatsvindt op zaterdag 11 november 2017 op boerderij Groot Kruivestein, Gooyerdijk 22
3972 MB Driebergen.

De deelnemersbijdrage is € 50 of € 15 voor arts- respectievelijk student-leden welke via een incasso wordt afgeschreven van het banknummer dat u hieronder invult. Voor niet-leden gelden andere deelnemersbijdragen, zie verder.

Indien u vragen over het congres heeft kunt u mailen naar info@cmf-nederland.nl.

Wilt u eerst uw persoonsgegevens invullen:
De heer of mevrouw *
Voornaam of voorletters *
Your answer
Tussenvoegsel
Your answer
Achternaam *
Your answer
Instelling waar u werkt of studeert
Voor studenten bovendien verwacht jaar van afstuderen.
Your answer
Straatnaam en huisnummer *
Het door u gewenste correspondentieadres, zakelijk of privé.
Your answer
Postcode *
Your answer
Plaats *
Your answer
E-mail *
Via dit adres ontvangt u een bevestiging direct na klikken op de VERZENDEN knop onderaan.
Your answer
Telefoon
Your answer
Ik ben:
Ik ben:
Deze informatie bepaalt de deelnemersbijdrage maar is bovendien nuttig voor het congres.
Eenmalige machtiging
Ja, hierbij machtig ik CMF Nederland om mijn deelnemersbijdrage af te schrijven.
U mag de leden-prijs rekenen als u zich nu direct als lid aanmeldt. Dit tarief geldt ook wanneer u als introducee meekomt.
IBAN *
Graag volledige IBAN nummer (letters en cijfers, geen spaties en leestekens).
Your answer
Naam rekeninghouder *
Your answer
BIC
Alleen nodig indien het een buitenlandse rekening betreft.
Your answer
Informatie over de machtiging
Annuleren met restitutie is mogelijk tot 21 oktober 2017 exclusief € 15 administratiekosten.
Bij annuleren daarna is geen restitutie mogelijk.

De wettelijke terugboektermijn van deze incasso is 8 weken. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Incassant: CMF Nederland, De Molen 24, 3994 DB Houten, Nederland.
Incassant ID: NL94ZZZ404798960000.

Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms