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（一社）日本接着歯学会出張講義（卒後研修セミナー）申請フォーム
開催希望日の２ヶ月前までに申請願います。
ご担当者のメールアドレスへ直接ご連絡差し上げます。
申請から一週間経過しても連絡がない場合は、学会事務局（ jsad@kokuhoken.or.jp ）へ
連絡願います。
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ご担当者氏名
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ご担当者の当日連絡のつく連絡先
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貴機関名
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第一希望日程を入力願います
MM
/
DD
/
YYYY
第一希望日程の開催希望時間帯を入力願います（最大120分
）
記入例:
13時から15時、120分間開催希望（13時以降であれば18時には終了すれば何時開始でも可能） 等
※時間帯に幅を持たせることが可能でしたらその旨記載願います。
Your answer
第二希望日程を入力願います
MM
/
DD
/
YYYY
第二希望日程の開催希望時間帯を入力願います（最大120分
）
記入例:
13時から15時、120分間開催希望（13時以降であれば18時には終了すれば何時開始でも可能） 等
※時間帯に幅を持たせることが可能でしたらその旨記載願います。
Your answer
受講予定人数を記載願います
*
記入例：150名予定
Your answer
講演時に会場にて使用可能な会場備品を選択願います。
*
PC（Windows）
PC（mac）
液晶プロジェクター
レーザーポインター
OHP
Required
希望する講義の分野について
*
保存分野の講演希望
補綴分野の講演希望
分野の希望は特になし
Other:
Required
備考（講義内容の要望等、事前に伝えたいことがございましたら記載願います）
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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