PASSERELLE OPTIONNELLE INITIATEUR TECHNIQUE/APNEE
Ce formulaire est à remplir, et envoyer en ligne (pré inscription). Vous devez aussi faire signer l'autorisation de présentation par le président disponible sur le site.
Merci soit d'envoyer par courrier ou par mail l'ensemble de ces pièces avec votre règlement soit de l'amener le jour de la formation afin de valider votre inscription à :
FFESSM CODEP PARIS 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter apnée sur l'enveloppe).
Email address *
SAISON 2018_2019
INSCRIPTION *
Required
Validation du RIFAA au cours de la séance ? *
Pour obtenir la carte IE apnée, vous devez être détenteur de la carte RIFAA. Nous vous proposons de valider le RIFAA sous réserve que votre RIFAP ou révision RIFAP (notamment le secourisme) datent de moins de 3 ans.
Prénom du candidat *
Your answer
NOM du candidat *
Your answer
Adresse postale *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de naissance *
Your answer
Date du certificat médical *
Rappel le certificat médical doit être fait par un médecin fédéral ou du sport
MM
/
DD
/
YYYY
Téléphone *
Your answer
Numéro de licence *
Your answer
Nom du club *
Your answer
Numero du club *
Your answer
Document à fournir pour la constitution du dossier à la journée de formation
Photocopie de la licence 2018-2019
Photocopie du Certificat médical daté de moins d’un an
Photocopie du niveau actuel de plongée (niveau E1 minimum )
Photocopie de la carte RIFAP et attestation de révision (si RIFAP de plus de 3 ans) et règlement de 12€ à l'ordre de la FFESSM Codep PARIS si vous souhaitez valider le RIFAA
Règlement de 70€ à l'ordre de la FFESSM Codep PARIS pour la formation
Attestation de présentation par le club d'origine
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un courriel à secretariat-general@plongee.paris
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.