Identitas Pendaki Gunung Prau

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Untuk memudahkan kami, mempercepat kami dan menjaga keselamatan rombongan selama pendakian.

Kami memohon kerjasamannya untuk mengisi biodata identitas yang kami sediakan dengan sebaik dan sebenar benarnya.

Sabtu, 16-17 November 2019

Mohon diisi sebelum tanggal 08 November 2019 karena akan kami jadikan untuk musyawarah pendakian, persiapan dan kebutuhan lainnya.

Semakin banyak rombongan yang naik bahan yang kami pertimbangkan menjadi lebih banyak dan lama sehingga dengan kerjasama yang baik akan menjadikan semuanya akan berjalan sesuai dengan rencana.

In Syaa Allah tetap semangat ...!!!!!

JABATAN *

Pimpinan

Manager

Staff / Karyawan

ROMBONGAN *

PST

DPS

SUB

UPG

BPN

BIK

MDC

JOG

NYIA

SOC

BDJ

SRG

AMQ

LOP

KOE

DPP

Other:

NAMA LENGKAP *

NO TELP PENDAKI *

NO TELP KELUARGA *

NIK // NO KTP *

TANGGAL LAHIR *

YYYY

JENIS KELAMIN *

Laki Laki

Perempuan

ALAMAT LENGKAP *

PENGALAMAN MENDAKI *

Belum Pernah

Sudah Pernah

KELUHAN KESEHATAN *

Sehat Tanpa Keluhan

Gangguan Alat Gerak // Dengkul // Engsel // Platina

Gangguan Pernafasan // Asma

Gangguan Asam Lambung // Pencernaan

Other:

Required

PERNYATAAN *

Data yang saya isikan adalah data yang sebenarnya

Sudah siap untuk menerima konsekuensi selama pendakian

Sudah mengetahui larangan membawa tisu basah, musik box dan alat musik lainnya

Required

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.