QUESTIONNAIRE MÉDICAL COVID-19
Questionnaire à remplir quotidiennement pour avoir accès à la glace.
Saison 2020-2021 du club de patinage artistique de Rivière-du-Loup.
Date *
MM
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DD
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YYYY
Nom du ou de la patineuse *
Adresse courriel
Numéro de téléphone *
Avez-vous des symptômes reliés à la COVID-19 (fièvre, toux récente, difficultés respiratoires, perte soudaine de l'odorat ou du goût sans congestion nasale) ? *
Souffrez-vous des symptômes suivants OU d’une combinaison de symptômes comme fatigue, céphalée (maux de tête), myalgie (douleurs musculaires diffuses), arthralgie (douleurs dans les articulations), mal de gorge, symptômes digestifs (nausée (mal au cœur), diarrhée) ? *
Habitez- vous avec quelqu'un qui a des symptômes reliés à la COVID-19 ? *
Est-ce que vous êtes en attente d'un résultat ou cohabitez-vous avec quelqu'un qui est en attente d'un résultat du test de dépistage pour la Covid-19 ? *
Y’a-t-il des historiques de maladies cardiaques dans votre famille ? *
Êtes-vous atteint de diabète *
Souffrez-vous de respiration sifflante (asthme)? *
En signant ce questionnaire, vous vous engagez à rapporter tout changement à votre état de santé. Vous déclarez comprendre à cet effet votre obligation prévue à l'article 49 de la LSST (protéger sa santé, sa sécurité, son intégrité physique et ne pas mettre en danger les autres) *
Required
Nom du parent, si enfant mineur
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