日精診自殺実態調査（2022年1月～12月）
コロナ禍において、日精診会員が経験された自殺の事例を広く調査・分析し、協会として対策や提言に役立てて参ります。個々の自殺例に関するプライバシーは守られ、またご回答いただいた診療所も特定されません。

2021年までは、3か月ごとにまとめて入力をお願いしていましたが、自殺例の経験から報告までのタイムラグをなくすために、2022年はこのフォームから、いつでも入力・送信ができる形に変更いたしました。
2022年中の自殺例は、何月のケースであっても、随時このフォームに入力して、送信して下さい。

ご多忙中恐縮ですが、どうかご協力をお願い申し上げます。
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貴診療所が所在する都道府県をお教え下さい。 *
自殺例の性別 *
自院初診日（西暦） *
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終診日（西暦） *
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最終処方の有無 *
自殺日（西暦） *
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自殺時の年齢 *
前医の有無 *
精神科診断分類（重複選択可） *
Required
精神科診断名（複数記載可）
合併する身体疾患があった場合、その疾患名をご記入下さい。
通院状況 *
生活状況 *
職業状況 *
自殺企図の既往 *
過量服薬の既往 *
自傷行為の既往 *
最終受診日の希死念慮の有無 *
最終受診日の希死念慮が「あり」の場合、その具体性の有無
「希死念慮の具体性がある」とは、ただ死にたいだけでなく、実行まで具体的に考えている場合で、方法を考えたり下見に行くなどが該当します。焦燥感が強く切迫している場合も、ここに含めて下さい。
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上記の具体性が「あり」の場合、その内容
最終受診日以前の希死念慮の有無 *
最終受診日以前の希死念慮が「あり」の場合、その具体性の有無
「希死念慮の具体性がある」とは、ただ死にたいだけでなく、実行まで具体的に考えている場合で、方法を考えたり下見に行くなどが該当します。焦燥感が強く切迫している場合も、ここに含めて下さい。
Clear selection
上記の具体性が「あり」の場合、その内容
自殺の連絡はどこから受けましたか？（重複可） *
Required
自殺の方法 *
自殺の場所 *
この自殺とコロナ禍の間に、何らかの関係があったとお考えですか？　関係ありと考えられる場合には、その関連要因として該当するものを選んで下さい。（複数選択可） *
Required
上記の、自殺とコロナ禍の関連性の内容について、可能な範囲でご記入下さい。
記入にあたってはプライバシー保護に配慮し、特定の個人を識別できないような形でお願いいたします。
この例に関し、経過の概要、自殺の動機・背景、自殺の予見可能性について、あるいはその他お感じになることを、自由にご記入下さい。
記入にあたってはプライバシー保護に配慮し、特定の個人を識別できないような形でお願いいたします。
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