Inscription à la 10ème Journée d'Endocrinologie Universitaire Paris-Saclay du vendredi 02 septembre 2022
Merci de remplir le formulaire ci-dessous pour que votre inscription soit validée. Pour toute question, vous pouvez contacter Mr Tristan Verdelet à l'adresse mail suivante : tristan.verdelet@aphp.fr

Nous reviendrons vers vous dans les meilleurs délais pour vous confirmer que votre inscription a bien été prise en compte.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Titre *
NOM *
Prénom *
Spécialité médicale (si vous n'êtes pas médecin, merci d'indiquer votre profession dans "autre") *
Qualité *
Adresse mail (merci de bien veiller à ne pas faire d'erreur car nous utiliserons ce mail pour vous contacter) *
Établissement employeur (si vous êtes en libéral, merci d'indiquer "libéral") : *
Adresse d'exercice complète (n°, rue, ville et code postale) *
Numéro RPPS (si pas de RPPS, indiquer 0000) *
N° de téléphone *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms