たける眼科 受診後のアンケート
よろしければ受診後の感想をお聞かせください。今後の診療レベルの向上に役立てたいと思います。
どうぞよろしくお願い致します。
診察券番号 *
(半角数字:診察券番号がご不明な場合は「0」とご記入ください)
Your answer
受診日 *
MM
/
DD
/
YYYY
お名前
Your answer
性別 *
年齢 *
来院手段 *
たける眼科を知ったきっかけ *
Required
受診後の感想 *
非常にそう思う
そう思う
どちらとも言えない
そう思わない
とてもそう思わない
スタッフの対応は良かった
スタッフの眼科に対する知識は十分だった
医師の対応は良かった
医師の説明はわかりやすかった
質問に対して丁寧に対応してもらえた
院内設備は清潔に保たれていた
待ち時間は適切だった
家族や友人に受診をすすめたいと思った
たける眼科のどのような点が特に良いと思いましたか。
Your answer
どのような点を改善した方が良いと思いますか。
Your answer
予約について *
その他 自由にご記載ください。
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service