マウスピース矯正 セルフチェック
マウスピース矯正治療回数のセルフチェックフォームです。
あてはまる項目を選んでください。

「スコアの表示」の一番最初に合計点が表示されます。
例）〇〇/250←左側の〇〇が判定ポイントです。
　
合計ポイントが10点未満 4回コース 22万円
10～20 8回コース 33万円
20～30 12回コース 44万円
30～40 18回コース 55万円
40以上 無制限コース 88万円

※4回コースの対象となる方は、フルマウス矯正後の軽度の（しかも１～２歯）後戻りなどです。上記どれにも当てはまらない方はお申し付けください。
※おおよその料金目安のためのアンケートです。あくまで参考ですので、診断後にコースが変わる場合もあります。

初診ネット予約はこちらから
Sign in to Google to save your progress. Learn more
抜歯した歯や先天性欠損がある *
20 points
上あごの前歯が顔の中心からズレている *
20 points
上あごと下あごの中心が一致しない *
30 points
歯の先端の位置が不揃い（凸凹している） *
10 points
八重歯（犬歯の上位唇側転移）がある *
40 points
ねじれがある *
10 points
隙間がある（すきっ歯） *
10 points
重なっている歯がある（叢生） *
30 points
前歯が出ていて唇が閉じられない、出っ歯（上顎前突）である *
40 points
受け口（反対咬合、下顎前突）である *
40 points
Submit
Clear form
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms