DATA DIRI MAHASISWA CALON LULUSAN PSPA FKIK UMY
Assalamu'alaikum Wr. Wb

Mohon Perhatian. Kepada seluruh Mahasiswa Calon Lulusan Program Studi Profesi Apoteker (PSPA) Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan (FKIK) Universitas Muhammadiyah Yogyakarta DIWAJIBKAN mengisi form di bawah ini sebagai kelengkapan data diri Mahasiswa. Data diri mahasiswa ini nantinya akan digunakan untuk proses pendaftaran Sertifikat Kompetensi Apoteker (SERKOM) dan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang akan diberikan setelah Pengambilan Sumpah Apoteker. Dimohon mengisi data dengan benar dan teliti sehingga data yang terkumpul dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
Terimakasih atas kerjasamanya,

Wassalamu'alaikum Wr. Wb

NIM (Profesi) *
Your answer
Nama *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
Bulan Lahir *
Tahun Lahir *
Your answer
Jenis Kelamin *
Alamat (Sesuai KTP) *
Your answer
NIK KTP *
Your answer
Alamat Email (Aktif) *
Your answer
No. HP (Aktif) *
Your answer
Gelar S1 *
Di isi apabila Gelar S1 yang anda pilih adalah Gelar Lainnya
Your answer
Nama Ayah *
Your answer
Nama Ibu *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.