Récolte des coordonnées de la famille/entourage de la personne présentant un PEP
À l'intention des intervenants de 1ere ligne: 811, infirmiers aux urgences, MD de famille, intervenants psychosociaux, etc...


************ Instructions et mises en garde ************

L'information est essentiel dans l'évaluation et le traitement de la psychose. Nous vous remercions de prendre le temps de le compléter ce court formulaire qui nous sera extrêmement utile dans la suite de l'évaluation et des soins.

SVP, même si les coordonnées de l'équipe PEP a été données à la famille (https://www.psychiatrieenligne.ca/clinique-pep) vous devez l'informer qu'elle doit recourir aux services d'urgence: le #811 (info-santé/info-social) ou le #911 (police-ambulance) si elle juge qu'il y a urgence, car l'équipe PEP n'a pas encore la capacité d'intervenir aussi rapidement qu'elle le souhaiterait pour le moment. Éventuellement, même si elle l'avait, en cas d'urgence il sera parfois encore mieux que la famille consulte ces services d'urgence, c'est à vous, selon votre expertise de bien expliquer le bon usage de chaque service.

L'utilisation de ce formulaire s'effectue exclusivement sous votre responsabilité et vous reconnaissez que ni son auteur, ni aucun de ses administrateurs, employés ou consultants ne peuvent être tenus responsables de préjudices, directs ou indirects, prévisibles ou imprévisibles, et de quelque nature qu’ils soient, résultant de votre utilisation du matériel diffusé sur ce site web incluant l’utilisation de ce questionnaire.

Toutes communications suivant la réception de ce questionnaire se feront uniquement par téléphone. Votre courriel est nécessaire pour vous envoyer une copie de ce questionnaire une fois rempli. L'expéditeur du courriel est par défaut: "Google Forms", puisque la conception de cet outil a été possible grâce aux fonctionnalités Google.

Ce formulaire est donc transmis via l'internet par des protocoles pas nécessairement sécurisés. Aucune confidentialité des informations ne peut être garantie. Nous vous recommandons donc de ne pas dévoiler aucune information susceptible de pouvoir identifier la personne visée par ce questionnaire. Ces informations pourront être obtenues ultérieurement par des communications téléphoniques directes si nécessaire.

Coordonnées obtenues par (et fonction) *
Mario, Infirmier de liaison aux urgences
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Le prénom, la première lettre du nom, la date de naissance de la personne concernée et lien de parenté *
Si vous n'avez pas accès au NAM de la personne, il est facile reconstruire les 10 premiers caractères du NAM qui représente les 3 premières lettre du nom de famille, la première lettre du prénom suivi de la date de naissance dans cette ordre: AAMMJJ. Ex: BOUF940114, mon fils (Félix Bouchard.; DDN:1994-01-14; 10 premiers caractère du NAM: BOUF940114). S'il s'agit d'une femme, le mois de la date de naissance doit être addition de 50. Ex. BOUF945114, mon fils (Fannie Bouchard.; DDN:1994-01-14). ***Pour éviter de compromettre la confidentialité de la personne concernées, ne pas soumettre le NAM au complet, ni ne dévoiler son nom complet ou ses coordonnées. Ces informations pourront être obtenues ultérieurement par des communications téléphoniques directes si nécessaire.
Captionless Image
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Coordonnées de la famille *
Ex. Chantal Bouchard, mère, maison 819-372-3838, cell 819-394-6943, chantalb48@gmail.com ; père...
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Les coordonnées de l'équipe PEP a été données à la famille? *
https://www.psychiatrieenligne.ca/clinique-pep (une carte d'affaire et instruction à la famille peut y être imprimée)
La personne sait-elle que l'équipe PEP a les coordonnées de la famille? *
Il n'est pas toujours nécessaire de le dire à la personne
Savez-vous si la personne est a été déjà évaluée/suivie par un professionnel?
Si oui, svp commenter
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