Formulário de Compliance

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Importante: caso a situação não seja clara para investigação de evidências, não será possível realizar a investigação. Esse formulário refere-se somente à situações relacionadas à situações de compliance.
Situações relacionadas à Pesquisa de Satisfação, à pacientes, dúvidas, reclamações, sugestões ou críticas devem ser utilizados os demais canais existentes. Nesses casos, entrar em contato com a Ouvidoria (54) 3441.3700 ou pelo e-mail: ouvidoria@hcspl.com.br

Nome : *

Data: *

YYYY

Telefone: *

E-mail: *

Qual opção abaixo mais se enquadra no seu perfil: *

Cliente (Paciente, Acompanhante ou visitante)

Estagiário

Funcionário

Funcionário público

Médico do Corpo Clínico

Membro do Conselho

Prestador de Serviço

Plantonista

Voluntários

Other:

Setor o qual ocorreu a situação de compliance: *

Administrativo

Auditoria de Enfermagem

Bloco Cirúrgico

Centro-Clínico (enfermagem)

Centro-Clínico (médicos)

Centro-Clínico (recepção)

Direção

Faturamento

Financeiro

Gerências

Médico Plantonista

Posto 1

Posto 2

Posto 4

Projeto Hospital Amigo do Idoso e/ou Projeto Longevidade

Pronto-Socorro

Recepção Bloco Cirúrgico

Recepção HCSPL

Pré-faturamento

Serviço de Imagem (CVD – terceirizado)

Serviço de Laboratório (Veranense - terceirizado)

Setor Nutrição e Dietética

Other:

Qual tipo de denúncia você está registrando? *

Assédio moral

Assédio sexual

Conflito de interesse

Corrupção (oferta e/ou recebimento de vantagem indevida)

Descumprimento de normas internas

Desvio de medicamentos

Fraude

Furto ou roubo

Uso indevido de recursos ou bens da empresa

Other:

Com quem o fato/evidência ocorreu? *

Aconteceu comigo

Aconteceu com um colega

Eu vi/percebi

Encontrei um documento por acaso

Ouvi falar dentro da instituição

Ouvi falar fora da instituição

Other:

Descreva detalhadamente o fato/evidência ocorrida. Se tiver alguma evidência material, como documentos, vídeos, áudios, fotos, etc., favor enviar por e-mail para: compliance@hcspl.com.br *

Qual o nome completo da pessoa denunciada? E qual sua relação com o HCSPL?

Qual o nome completo das pessoas que foram testemunhas do fato/evidência?

Registre seu comentário e/ou sugestões para solução do problema (descrever): *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms