Регистрация в Школу диабета 1 типа МГК эндокринологического центра (занятие №3)Шаблон анкеты

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Конфиденциальность информации гарантируется

Email *

Анкета для регистрации ШСД1 (занятие №3) *

Сколько Вам полных лет? *

Менее 18

18-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70 и более

В каком городе (населенном пункте) Вы проживаете? *

Какой у Вас тип сахарного диабета? *

Сахарный диабет 1 тип

Сахарный диабет 2 тип

Сахарный диабет специфический тип

Я родственник, супруг, супруга, знакомый

Вы посещали ранее данное занятие?

Не посещал (а)

Посещал(а) менее 2-х лет назад

Посещал(а) более 2-х лет назад

Clear selection

Благодарим за ответы. После заполнения анкеты Вы получите ссылку для подключения к занятию.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report