Wijn voor de Heidebeek
Bestel via dit elektronisch formulier je heerlijke wijn.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Noteer je voornaam en achternaam. *
Noteer je adres : straat en  huisnummer *
Gemeente (en eventuele) deelgemeente *
Noteer je GSM-nr of je telefoonnummer *
Wie is uw contactpersoon bij Natuurpunt? Wie is je contactpersoon bij Natuurpunt? Met wie spreek je af om je wijn/sap er af te halen of aan huis te laten leveren?
Clear selection
Ik bestel *
Required
Totale prijs graag storten binnen 7 dagen op rekeningnummer BE91 0011 2515 9176 met vermelding 'Wijn/sap voor Natuur'.  Na uw storting spreken we af voor de levering. *
Het leeggoed (6fl + krat) van het appelsap kan je zelf terugbezorgen bij  Tuinsappen Lombarts Calville (3.5 euro),  Tsjechiëlaan 1 te Poperinge, op donderdag van 13u30 tot 18.30 of bij een verdeelpunt.  Flessen goed spoelen en zonder dop.  Dank voor uw deelname !
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of VCLB West. Report Abuse