Wijn voor de Heidebeek

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bestel via dit elektronisch formulier je heerlijke wijn.

Email *

Noteer je voornaam en achternaam. *

Noteer je adres : straat en huisnummer *

Gemeente (en eventuele) deelgemeente *

Noteer je GSM-nr of je telefoonnummer *

Wie is uw contactpersoon bij Natuurpunt? Wie is je contactpersoon bij Natuurpunt? Met wie spreek je af om je wijn/sap er af te halen of aan huis te laten leveren?

Ivo Vandenbroucke

Geert Coudijzer

Jeroen Vandermarliere

Hans Vandenbroucke

Hein Kesteloot of Hilde Marchand

Filip Dejaegher of Tine Wyffels

Natalie Top

Ludwig Reynders

Clear selection

Ik bestel *

één pakket witte wijn 6W : 50 euro

één pakket rode wijn 6R : 50 euro

één pakket mix = 3R 3W : 50 euro

2 pakketten : 1R en 1W : 95 euro

2 pakketten : 2W : 95 euro

2 pakketten : 2R : 95 euro

Eén pakket appelsap Lombarts Calville box 5liter = 15 euro

Eén pakket appelsap Lombarts Calville =6 flessen 0,725l = 23 euro

Other:

Required

Totale prijs graag storten binnen 7 dagen op rekeningnummer BE91 0011 2515 9176 met vermelding 'Wijn/sap voor Natuur'. Na uw storting spreken we af voor de levering. *

145

190

Other:

Het leeggoed (6fl + krat) van het appelsap kan je zelf terugbezorgen bij Tuinsappen Lombarts Calville (3.5 euro), Tsjechiëlaan 1 te Poperinge, op donderdag van 13u30 tot 18.30 of bij een verdeelpunt. Flessen goed spoelen en zonder dop. Dank voor uw deelname !

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of VCLB West. Report Abuse

Forms