AUTORIZACIÓN DE CONSULTA AL SERVICIO DE INFORMACIÓN Y ORIENTACIÓN SOBRE ENFERMEDADES RARAS  DE D´GENES
Bienvenido al Servicio de Información y Orientación sobre enfermedades raras y sin diagnostico (en adelante SIO) de la Asociación D´genes.
Este servicio es  GRATUITO y  tiene como objetivo principal  mejorar la calidad de vida de las personas con una Enfermedad Rara (ER) o sin diagnostico y a sus familias facilitando el acceso a información de calidad, así como acogiendo, apoyando y orientando sobre tramites y recursos a las personas que formulen las consultas.


Conforme a lo previsto en la legislación vigente en materia de protección de datos, le informamos que:
1.   AVISO: Para proceder a la resolución de su consulta, es posible que el SIO de D´GENES deba facilitar sus datos de salud, a miembros de la comunidad científica expertos en la materia consultada.
2.   Por ello, requerimos su consentimiento expreso; por favor rellene y firme esta autorización.


PROTECCIÓN DE DATOS: La información incluida en este formulario, así como los posibles archivos adjuntos al mismo, son CONFIDENCIALES. Sus datos personales serán tratados por la  Asociación de Enfermedades Raras D´Genes (En adelante D´Genes ) con la finalidad de atender su consulta. Los datos se han facilitado por el propio interesado o familiar mediante su consentimiento y no serán cedidos a terceros salvo obligación legal, consentimiento expreso o que la consulta lo requiera. Puede usted ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición así como obtener más información en Asociación de Enfermedades Raras D´Genes,
C/ SAN CRISTÓBAL Nº 7 BAJO, 30850, Totana, Murcia +34 696141708 o 968 076920

Sign in to Google to save your progress. Learn more
NOMBRE DE LA PERSONA QUE REALIZA LA CONSULTA *
APELLIDOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA CONSULTA *
Sexo de la persona que consulta *
DNI / NIE / PASAPORTE de la persona que realiza consulta *
TELÉFONO DE CONTACTO *
EMAIL *
POBLACIÓN *
PROVINCIA *
Pais *
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA AFECTADA *
DIAGNÓSTICO ( en caso de no tener diagnóstico poner SIN DIAGNOSTICO) *
Declaro tener capacidad legal para autorizar el uso de los datos personales facilitados al SIO de  D´Genes  en consulta formulada  y autorizo al SIO de D´Genes a prestar los mismos a los miembros del Comité Científico de  expertos en la materia que el SIO considere, a otros sevicios de información, registros sobre enfermedades raras en el ambito estatal y autonómico  con el objetivo de compartir y de recopilar información necesaria de todas las fuentes, resolver mi consulta e incluso que éstos puedan ponerse en contacto directo conmigo, si se precisa. *
En caso de no autorizar la cesión de los mismos, el SIO no le garantiza la posibilidad de facilitarle una respuesta a su consulta, en cuyo caso sería debidamente informado. Con el envío libre y voluntario de su consulta, adjuntando los datos identificativos y de salud que usted ha considerado, nos presta su consentimiento expreso para incorporar sus datos personales (nombre y apellidos, correo electrónico, y otra formación identificativa o de salud aportada) y los de la persona sobre la que realiza la consulta al tratamiento de datos “SIO” cuyo responsable es D´Genes *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy