Formulir Online PSB Al-Imdad
Penerimaan Santri Baru 2017/2018
Gelombang II
Pondok Pesantren Al-Imdad Bantul
Kauman Wijirejo Pandak Bantul
Daerah Istimewa Yogyakarta 55761 0274-8000088

Contact Person:
HUDA: 081804087876 | NANA: 08562559981 | ANAS: 0857-2868-5578
email: pesantrenalimdad@gmail.com | yusufanas78@gmail.com

Anda mendaftar untuk jenjang apa?
Required
Nama:
Sesuai dengan yang tertera di Akte Lahir atau Kartu Keluarga
Your answer
NISN:
Your answer
Jenis Kelamin:
Required
Tempat Lahir:
Sesuai dengan yang tertera di Akte Lahir atau Kartu Keluarga
Your answer
Tanggal Lahir
Sesuai dengan yang tertera di Akte Lahir atau Kartu Keluarga (Harap diingat bahwa format tanggal adalah bulan/tanggal/tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
Asal Sekolah:
Isi dengan nama MTS/SMP Anda
Your answer
Alamat Sekolah Asal:
Tuliskan alamat lengkap MTS/SMP Anda
Your answer
Nama Ayah:
Sesuai dengan yang tertera di Kartu Keluarga
Your answer
Pekerjaan Ayah:
silahkan pilih
Nama Ibu:
Sesuai dengan yang tertera di Kartu Keluarga
Your answer
Pekerjaan Ibu:
silahkan pilih
Alamat Lengkap Orangtua:
Sesuai dengan yang tertera di Kartu Keluarga
Your answer
No HP Orangtua:
Tuliskan nomor HP yang bisa dihubungi
Your answer
Status dalam Keluarga:
Pilih satu dari tiga pilihan berikut
Anak ke
dari
jumlah saudara
Nama Wali
Kosongkan jika sama dengan nama Orangtua
Your answer
Alamat Wali
Your answer
No HP Wali:
Tuliskan nomor HP yang bisa dihubungi (jika berbeda dari nomor HP Orangtua)
Your answer
Mendaftar di Gelombang
Required
Catatan:
Silahkan konfirmasikan formulir ini ke:
Panitia PSB 2017/2018 Pondok Pesantren Al-Imdad
Contact Person: ANAS: 0857-2868-5578
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms