FORMULARIO PARA TRASLADO HUMANITARIO-MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CHIVAY
Estimado postulante, usted deberá llenar el siguiente formulario. Todos lo campos son obligatorios.
El presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada y la información vertida en la misma debe ser veraz.
Asimismo, declara conocer que de comprobarse la falsedad en la declaración, información o documentación presentada la Municipalidad Provincial de Caylloma dará por no aceptada su solicitud.
Se le debe recordar que de dar información falsa en el presente documento, se comete delito y es pasible de pena privativa de libertad y de días multa (Según el Artículo 427° del Código Penal Título XIX - Delitos Contra la Fe Pública).
SI SU CASO AMERITA SU TRASLADO HUMANITARIO, UD. GUARDARÁ AISLAMIENTO SOCIAL POR 15 DÍAS, EN EL LOCAL QUE DETERMINE LA MPC.
Nombres y Apellidos *
DNI *
EDAD *
CORREO ELECTRÓNICO
CELULAR O TELÉFONO FIJO *
DIRECCIÓN EXACTA DONDE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE
DIRECCIÓN EXACTA DEL LUGAR DONDE VA A RETORNAR *
Domicilio en el distrito de Chivay
¿UD. CUENTA, EN EL LUGAR DE DESTINO, CON UNA HABITACIÓN PRIVADA? *
Esta información será corroborada
ESTADO DE VULNERABILIDAD *
(Puede marcar más de una opción)
Required
Coméntanos tu caso, ¿por qué te encuentras actualmente en esa ciudad? y ¿por qué quieres retornar a tu residencia habitual? *
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