予診票フォーム(交通事故用)
※1. 初検に重要な情報なので全て具体的に詳しく入力して下さい。
※2. この予診票は「交通事故専用」です。他に「一般用」があります。用途に合ったものをお使い下さい。
Email address *
・記入年月日を入力して下さい。 *
MM
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DD
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YYYY
・自宅住所の郵便番号を入力して下さい。
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・自宅の住所を入力して下さい。 *
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・自宅の電話番号を入力して下さい。 *
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・「氏名」を入力して下さい。 *
Your answer
・氏名の「フリガナ」を入力して下さい。 *
Your answer
・性別を選択して下さい。 *
・生年月日を入力して下さい。 *
Your answer
・年齢を入力して下さい。 *
Your answer
・勤務先の名称を入力して下さい。(学生は学校名、専業主婦の方は主婦と入力して下さい。) *
Your answer
・勤務先の電話番号を入力して下さい。(お勤めされていない方は「無し」と入力して下さい。) *
Your answer
・紹介者のお名前を入力して下さい。
Your answer
・交通事故に遭われたのはいつですか?(日付) *
MM
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・交通事故に遭われたのはいつですか?(何時頃?) *
Time
:
・警察への連絡及び、人身事故手続きはお済でしょうか? *
・事故の状況(選択して下さい。) *
・事故の発生状況 ※詳しく具体的に入力して下さい(例:国道〇号線、〇〇町、〇〇店付近で停車中に後方からの追突など) *
Your answer
・過失割合(自分:相手)を入力して下さい。 *
Your answer
・保険会社との連絡はお済でしょうか? *
・相手の保険会社名を入力して下さい。
Your answer
・相手の保険会社の担当者名を入力して下さい。
Your answer
・相手の保険会社の連絡先電話番号を入力して下さい。
Your answer
・どこを痛めましたか?どのような動きで痛みを感じますか?※詳しく具体的に記入して下さい(例:首から背中、肩にかけて / 背中、腰から足にかけて等) *
Your answer
・今回の事故後に他の医療機関で精査や治療はされていましたか? *
1)上記で「はい」と答えた場合、その医療機関名を入力して下さい。
Your answer
2)上記で「はい」と答えた場合、その通院期間を入力して下さい。( 年 月 日~ 年 月 日まで?)
Your answer
3)上記で「はい」と答えた場合、その診断名を入力して下さい。
Your answer
4)上記で「はい」と答えた場合、その精査内容について該当するものに全てチェックを入れて下さい。
5)上記で「はい」と答えた場合、その治療内容について該当するものに全てチェックを入れて下さい。
・他に悪いところや、治療中の病気などはありますか?(例:高血圧のため薬を服用している / 心臓病がある等)※無い場合は「無し」と入力して下さい。 *
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・他に、ご質問があれば入力して下さい。
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