Bon de réservation de l'affiche et/ou le dépliant d'information de l'enquête nationale « Vivre Avec l’Hépatite B » dans le cadre des EGHB en version papier
Merci de remplir le formulaire pour la demande de documents.
Titre
Your answer
NOM
Your answer
PRÉNOM *
Your answer
ÉTABLISSEMENT
Your answer
SERVICE *
Your answer
RUE *
Your answer
COMPLÉMENT
Your answer
CODE POSTAL *
Your answer
VILLE *
Your answer
ÉMAIL *
Your answer
NOMBRE D'EXEMPLAIRES DE L'AFFICHE *
Your answer
NOMBRE D'EXEMPLAIRES DU DÉPLIANT D'INFORMATION *
Your answer
Conformément au règlement européen sur la protection des données personnelles (RGPD), SOS Hépatites vous informe que vos données ne serviront qu'à vous envoyer les documents demandés. Elles ne seront cédées à aucun tiers. Vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données, demander une rectification ou suppression en adressant un mail à l‘adresse ci-après : secretariat@soshepatites.org
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service