Hands4Hope LA AfterSchool Program Registration Form/ Formulario de inscripción
11210 Otsego Street, North Hollywood, California 91601 www.hands4hopela.org
Telephone: (818) 763-4673 Cell: (818) 692-6600 Fax: (818) 763-5385
Follow Us On Facebook/Instagram @Hands4HopeLA
Email Us at programs@hands4hopela.org
What program are you applying for?/(¿Para qué programa estás solicitando?) *
Required
Program Fees
REGISTRATION FREE: There is a one time non-refundable registration fee of $65 for the 2018-2019 school year.

TRANSPORTATION OFFERINGS: Transportation is available from both sites of New Horizon Charter School for a small fee of $10/ month per child. ($50 for the Semester 1, $ $60 for Semester 2)

CLICK HERE TO PAY FEES:
https://hands4hopela.secure.force.com/events/CnP_PaaS_EVT__ExternalRegistrationPage?event_id=a2W41000002CNSaEAO

Child's First, M.I. and Last Name:/ (Primero, Medio, Apellido de estudiante:) *
Your answer
Child’s Gender/(Género) *
Required
Child’s Date of Birth/ (Fecha de Nacimiento) *
Your answer
Child Lives with ? :/ (El estudiante vive con ?): *
Required
What school is your child currently attending?/(¿A qué escuela asistirá su hijo?) *
Your answer
What grade is your child in? / (En que grado esta su hijo/hija?) *
Required
Child’s Race/Ethnicity/ (Raza / Etnicidad): *
Required
Does your child qualify for free or reduced lunch?/(¿Califica su hijo para almuerzo gratis o reduced?): *
Required
PARENT INFORMATION/ (INFORMACION DE PADRES)
Please complete the following section with your most current information.
Mother’s First, M.I., Last Name:/ (Primero, Segundo Nombre y Apellido de Madre): *
Your answer
Street Address/ (Direction) : *
Your answer
Apartment or Unit#/ (Numero de Apartamento o Unidad):
Your answer
City/ (Cuidad): *
Your answer
State/(Estado): *
Your answer
Zip/ (Código postal): *
Your answer
E-mail Address/(Dirección de correo electrónico): *
Your answer
Home Phone/(Numero de telefono de casa): *
Your answer
Cell Phone/ (Numero de telefono de Celular): *
Your answer
Work Phone/ (Numero de telefono de trabajo): *
Your answer
Marital Status/(Estado civil): *
Required
Occupation/ (Ocupación): *
Your answer
Father’s First, M.I., Last Name :/ Primero, Segundo Nombre y Apellido de Padre: *
Your answer
Street Address/ Direccion: *
Your answer
Apartment or Unit#/ Numero de Apartamento o Unidad: *
Your answer
City/Cuidad: *
Your answer
State/Estado: *
Your answer
Zip/ Codigo Postal: *
Your answer
E-mail Address/Dirección de correo electrónico: *
Your answer
Home Phone/Numero de telefono de casa: *
Your answer
Cell Phone/Numero de telefono de celular: *
Your answer
Work Phone/Numero de telefono de trabajo : *
Your answer
Occupation/ Ocupación: *
Your answer
Marital Status/Estado civil: *
Required
Annual Household Income/Ingreso Anual del Hogar: *
Your answer
Who files as head of household?/ ¿Quién se presenta como cabeza de familia? *
Your answer
EMERGENCY CONTACT INFORMATION/INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
The following people are authorized to contact in an emergency and pick up my child:/
Las siguientes personas están autorizadas a contactar en caso de emergencia y recoger a mi hijo:
#1 Emergency Contact ( Name & Number)/# 1 Contacto de emergencia *
Your answer
#2 Emergency Contact ( Name & Number)/# 2 Contacto de emergencia
Your answer
#3 Emergency Contact ( Name & Number)/# 3 Contacto de emergencia:
Your answer
MEDICAL INFORMATION OF STUDENT/INFORMACION MEDICO DE ESTUDIANTE
Please fill out this section with the relevant medical information for your child/ teen.
Doctors Name/ Nombre de Doctor:
Your answer
Doctors Phone Number/ Numero de telefono de Doctor:
Your answer
Type of Insurance/Tipo de seguro *
Your answer
Insurance Carrier/Aseguradora *
Your answer
Carrier Phone Number/ Número de teléfono del operador
Your answer
Policy#/Numero de Política
Your answer
Group #/ Número de grupo
Your answer
Hospital *
Your answer
Permission for treatment by doctor/hospital?/ Permiso para el tratamiento por el doctor / hospital? *
Required
Is your child under medical care of taking any medications?/¿Su hijo está bajo cuidado médico de tomar algún medicamento? *
If so, what?/¿Entonces qué? *
Your answer
Please check/ Por favor, compruebe *
Required
If so, please indicate if medication needs to be dispensed at the program?/ Si es así, que tiene su hijo e indique si es necesario dispensar el medicamento en el programa? *
Your answer
If so, please list allergies/ Si es así, enumere las alergias *
Your answer
Please Note:/Tenga en cuenta:
Hands4Hope LA cannot provide medication to students or assist them in the dispensation of any medication. Please ensure that your child knows how to administer their medication. Further , I agree that Hands4Hope LA may call the ambulance/personally transport my child to the nearest known hospital and will hold Hands4Hope LA harmless of any consequences related to such transportation.
Release is also given for medical , hospital or surgical care is case of an accident or emergency, when administered by a licensed physician provided, if neither parent can be reached.

Hands4Hope LA no puede proporcionar medicamentos a los estudiantes ni ayudarlos en la dispensación de ningún medicamento. Por favor, asegúrese de que su hijo sepa cómo administrar su medicamento. Además, acepto que Hands4Hope LA puede llamar a la ambulancia / transportar personalmente a mi hijo al hospital más cercano y responsabilizará a Hands4Hope LA de cualquier consecuencia relacionada con dicho transporte.
La liberación también se brinda para atención médica, hospitalaria o quirúrgico en caso de un accidente o emergencia, cuando la administre un médico con licencia, si no se puede contactar a ninguno de los padres.

Is there anything else that Hands4Hope LA needs to know about your child including special needs?/¿Hay algo más que Hands4Hope LA necesita saber sobre su hijo, incluidas las necesidades especiales? *
Your answer
TRANSPORTATION/ TRANSPORTE
Please let us know about your preferences around transportation.
Please check the following:/Por favor revisa lo siguiente:
My Child has permission to attend:
Please read carefully and sign below:/ Por favor, lea cuidadosamente y firme a continuación:
I give my child permission to participate in the Hands4Hope LA program including the physical education components and walking field trips. I understand that attendance in the Hands4Hope LA program is important. Completing this form does not guarantee enrollment. Space is limited. Students who are not picked up on time will be charged a late fee of $5.00 per child for the first five minutes, or any part thereof, and $1.00 per minute thereafter. Students will be excluded from the program until late fees are paid. STUDENTS ARE REQUIRED TO ATTEND (1.5 ) HOURS PER DAY. STUDENTS, WHO CONSISTENTLY MISS PROGRAM, ARE PICKED UP EARLY, OR WHOSE PARENTS FAIL TO SIGN THEM OUT PROPERLY WILL BE REPLACED WITH STUDENTS ON THE WAITING LIST. Students must display positive behavior and good citizenship. Any serious offenses may result in immediate dismissal form the program. Please review the PARENTS HANDBOOK for additional requirements and policies.

Parent/Guardian Signature X___________________________________________ Date:_________________________________________

Le doy permiso a mi hijo para participar en el programa Hands4Hope LA, que incluye los componentes de educación física y excursiones a pie. Entiendo que la asistencia al programa Hands4Hope LA es importante. Completar este formulario no garantiza la inscripción. El espacio es limitado. A los estudiantes que no sean recogidos a tiempo se les cobrará un recargo por retraso de $ 5.00 por niño durante los primeros cinco minutos, o cualquier parte del mismo, y
$1.00 por minuto a partir de entonces. Los estudiantes serán excluidos del programa hasta que se paguen las cuotas atrasadas. LOS ESTUDIANTES TIENEN QUE ASISTIR (1.5) HORAS POR DÍA. LOS ESTUDIANTES, QUIEN ERROR CONSISTENTEMENTE SE PIERDE, SE RECOGEN TEMPRANO, O CUYOS PADRES NO FIRMAN ELLOS CORRECTAMENTE, SERÁN REEMPLAZADOS CON LOS ESTUDIANTES EN LA LISTA DE ESPERA. Los estudiantes deben mostrar un comportamiento positivo y buena ciudadanía. Cualquier ofensa seria puede resultar en el despido inmediato del programa. Por favor revise el MANUAL PARA PADRES para conocer los requisitos y políticas adicionales.


Firma del padre / Guardián X__________________________________________ Fecha: _________________________________________

Volunteer Opportunities/ Oportunidades para voluntarios:
(Check the one/s that you are interested in) /(Marque la que le interest):
Please check one or more/Por favor marque uno o más
PHOTO RELEASE/ FOTOGRAFÍA
Hands4Hope LA may produce or participate in video, motion picture, audio recording, Web Page, still photography, and/or publication which may involve the use of students' names, likenesses, or voices. Such productions will be used for non-commercial purposes, including promotional or advertising by Hands4Hope LA and will not be sold. I understand that my child's name , likeness, or voice may be used in the manner described above, and grant Hands4Hope LA the right to use and reuse it, in any manner at all. I hereby forever release and discharge Hands4Hope LA from any and all claims, actions and demands arising out of or in connection with the use of said manners, including, without limitations, any and all claims for invasion of privacy and libel. This release shall ensure the benefits of the assigned, licensed and legal representatives of Hands4Hope LA, as well as the party(ies) for whom Hands4Hope LA took the video, motion picture, audio recording, Web page or still photograph. I represent that I have read the foregoing and fully and completely the contents hereof.

___Grants permission to use my child's image
___Deny Permission to use my child's image

Parent/Guardian Signature X____________________________________________________Date:___________________________


Hands4Hope LA puede producir o participar en videos, películas, grabaciones de audio, páginas web, fotografías fijas y / o publicaciones que pueden involucrar el uso de nombres, semejanzas o voces de los estudiantes. Dichas producciones se utilizarán con fines no comerciales, incluidas las promocionales o publicitarias de Hands4Hope LA, y no se venderán. Entiendo que el nombre, la imagen o la voz de mi hijo se pueden usar de la manera descrita anteriormente, y le otorgo a Hands4Hope LA el derecho de usarlo y reutilizarlo de cualquier manera. Por la presente libero y desalojo para siempre Hands4Hope LA de todas y cada una de las demandas, acciones y demandas que surjan de o en conexión con el uso de dichos modales, incluyendo, sin limitaciones, todas y cada una de las demandas por invasión de privacidad y difamación. Este lanzamiento asegurará los beneficios de los representantes asignados, autorizados y legales de Hands4Hope LA, así como de la (s) fiesta (s) para quienes Hands4Hope LA tomó el video, la película, la grabación de audio, la página web o la fotografía fija. Declaro que he leído todo lo anterior y completa y completamente el contenido de este documento.

___ Obtiene permiso para usar la imagen de mi hijo
___Deny Permiso para usar la imagen de mi hijo

Firma del padre / Guardián X ____________________________________________________ Fecha: ___________________________

EMERGENCY MEDICAL AUTHORIZATION/AUTORIZACIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA
In case of emergency and if I/we cannot be reached, I, the undersigned of the above named student, a minor, do hereby authorize a representative of HandsforHope LA and/or alternates listed above to act as agent(s) to consent to any x-ray, anesthetic , medical or surgical diagnosis or treatment and hospital care deemed advisable and rendered by a licensed physician or surgeon, whether in his office or in a licensed hospital . This authorization is given in advance of any required care to empower a representative or official of HandsforHope LA to give consent for such treatment as the physician may deem advisable. This authorization is GIVEN PURSUANT TO section 25.8 of the Civil Code of the state of California and is effective for 2018-2019 school year.


Parent/Guardian Signature X_________________________________________________Date: _____________________________


En caso de emergencia y si no podemos contactarnos, yo, el abajo firmante del estudiante mencionado arriba, menor de edad, autorizo ​​por este medio a un representante de HandsforHope LA y / o suplentes mencionados anteriormente a actuar como agente (s) para consentir a cualquier radiografía, anestesia, diagnóstico o tratamiento médico o quirúrgico y atención hospitalaria que un médico o cirujano con licencia considere conveniente y preste, ya sea en su consultorio o en un hospital autorizado. Esta autorización se otorga antes de cualquier atención requerida para facultar a un representante u oficial de HandsforHope LA para dar su consentimiento para el tratamiento que el médico considere conveniente. Esta autorización se ENTREGA DE CONFORMIDAD con la sección 25.8 del Código Civil del estado de California y entra en vigencia para el año escolar 2018-2019.


Firma del padre / GuardiánX_________________________________________________ Fecha: _____________________________

Agreements & Release Statements/Acuerdos y declaraciones de liberación
Permission is herewith granted for my child to participate in all sponsored HandsforHope LA activities or special events, including walking field trips, during the time he/she maintains a current membership in the program. The permission is perpetual.
Initial____________

Por lo tanto, se concede permiso para que mi hijo participe en todas las actividades patrocinadas de HandsforHope LA o en eventos especiales, incluidas excursiones a pie, durante el tiempo en que mantenga una membresía actual en el programa. El permiso es perpetuo.
Inicial____________

Further, Is herewith acknowledge a WAIVER OF CLAIMS, which releases and forever discharges HandsforHope LA, Its staff, volunteers and board of directors, from any claim or demand whatsoever arising out of the participation of my child or ward in the HandsforHope LA, planned programming conducted in or outside a HandsforHope LA, facility or in the handling of an emergency involving the aforementioned child. The permission is perpetual.

Initial ____________

Además, recibo una RENUNCIA DE RECLAMOS, que libera y libera para siempre a HandsforHope LA, su personal, voluntarios y junta directiva, de cualquier reclamo o demanda que surja de la participación de mi hijo/hija o tu pupila en el HandsforHope LA, programación planificada conducido dentro o fuera de una instalación de HandsforHope LA, o en el manejo de una emergencia que involucre al niño antes mencionado. El permiso es perpetuo.

Inicial_____________

I hereby give my consent and permission for my child to participate in all activities offered by HandsforHope LA , Including field trips and excursions. I agree that HandsforHope LA shall in no manner be liable for any accident or injury which my child may sustain in connection with any activity, and do further agree to indemnify and hold HandsforHope LA and its lesser FBCNH, its employees and representatives harmless from any and all damages and/or liability arising from accidents or injury to my child, during HandsforHope LA activities. This Permission is Perpetual.

Initial ___________


Por la presente doy mi consentimiento y permiso para que mi hijo o hija participe en todas las actividades ofrecidas por HandsforHope LA, incluidas excursiones y excursiones. Acepto que HandsforHope LA no será responsable de ningún accidente o lesión que pueda sufrir mi hijo o hija en relación con ninguna actividad, y acuerdo indemnizar y eximir de responsabilidad a HandsforHope LA y a su menor FBCNH, sus empleados y representantes. Todos los daños y / o responsabilidades que surjan de accidentes o lesiones a mi hijo o hija, durante las actividades de HandsforHope LA. Este permiso es perpetuo.

Inicial ___________

*Please read and sign below: BY SIGNING BELOW, I CERTIFY THAT I HAVE READ THE ABOVE INFORMATION AND THAT I UNDERSTAND AND AGREE TO ALL OF THE TERMS, CONDITIONS AND POLICIES DESCRIBED ABOVE. ANY QUESTIONS CONCERNING THESE POLICIES HAVE BEEN DISCUSSED. I ALSO CERTIFY THAT ALL THE INFORMATION PROVIDED IS TRUE AND CORRECT TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE.

Parent or Guardian Signature: ____________________________________________________Date:________________________________


* Lea y firme a continuación: AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, CERTIFICO QUE HE LEÍDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y QUE ENTIENDO Y ACEPTO TODOS LOS TÉRMINOS, CONDICIONES Y POLÍTICAS DESCRITOS ARRIBA. CUALQUIER PREGUNTA RELACIONADA CON ESTAS POLÍTICAS SE HAN DISCUTIDO. TAMBIÉN CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERDADERA Y CORRECTA A LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO.

Firma del padre o Guardián: ____________________________________________________ Fecha: ________________________________

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