BERLIN-CHEMIE MENARINI GYÓGYSZERADOMÁNY IGÉNYLÉS ŰRLAP
A gyógyszeradományon - el nem távolítható módon - fel kell tüntetni: „Gyógyszeradomány, kereskedelmi forgalomba nem hozható!”

Az alábbi "Email address" (E-mail cím) mezőben megadott címre kerül elküldésre a kitöltött űrlap másolata. Ide az igénylő azon e-mail címét szükséges megadni, amelyből az igénylő ki tudja nyomtatni a beérkező űrlapot.
Email address *
Adományként igényelhető gyógyszerek
17 doboz Anoro Ellipta 55mcg/22mcg adagolt inhalációs por --- (Gyógyszer formája: adagolt inhalációs por, Hatáserőssége: 55 mcg/22 mcg, Kiszerelési egysége: 1x 30 adag inhalátorban)

15 doboz Incruse Ellipta 55mcg adagolt inhalációs por --- (Gyógyszer formája: adagolt inhalációs por, Hatáserőssége: 55mcg, Kiszerelési egysége: 1x 30 adag inhalátorban)

11 doboz Relvar Ellipta 92mcg/22mcg adagolt inhalációs por --- (Gyógyszer formája: adagolt inhalációs por, Hatáserőssége: 92 mcg/22mcg, Kiszerelési egysége: 1x 30 adag buborékcsomagolásban)

8 doboz Relvar Ellipta 184mcg/22mcg adagolt inhalációs por --- (Gyógyszer formája: adagolt inhalációs por, Hatáserőssége: 184 mcg/22mcg, Kiszerelési egysége: 1x 30 adag buborékcsomagolásban)

32 doboz Trelegy Ellipta 92/55/22mcg adagolt inhalációs por --- (Gyógyszer formája: adagolt inhalációs por, Hatáserőssége: 92mcg/55mcg/22mcg, Kiszerelési egysége: 1x 30 adag inhalátorban)
Fenti 5 termékből adomány igénylése
Igénylő adatai
Az igénylő neve (az intézmény képviseletére jogosult személy): *
A kérelmező jogcíme az adomány igénylésére vonatkozóan: *
Adomány célja (mire kívánja fordítani, miként kívánja felhasználni az adományt az igénylő): *
A gyógyszeradományt kérelmező intézmény neve: *
A gyógyszeradományt kérelmező intézmény címe: *
Az igénylés időpontja: *
MM
/
DD
/
YYYY
Az igénylő munkahelyi telefonszáma: *
Az igénylő munkahelyi email címe: *
A gyógyszeradomány átadásának lehetséges időszakai (fekvőbeteg-ellátást biztosító egészségügyi szolgáltató esetén az intézeti főgyógyszerésszel egyeztetni): *
Az igénylő a jelen kérelem aláírásával, illetve a lenti "igénylő kijelenti és szavatolja fentebbieket" opció bejelölésével kijelenti és szavatolja, hogy:
- a jelen kérelem teljesítése nem minősül jogellenes juttatásnak, és nem ösztönzi az igénylőt a Berlin Chemie / A. Menarini Kft. által forgalmazott termékek beszerzésére, szállítására, alkalmazására, felírására, ajánlására, vásárlására, illetve eladására, továbbá

- az adomány felhasználásának szakmai feltétele és a felhasználás ellenőrzése biztosított.

Az igénylő a jelen kérelem aláírásával. ill. a lentebbi opció kijelölésével vállalja, hogy a jelen kérelem teljesítése esetén az adomány felhasználásáról, annak célja megvalósulásáról írásbeli jelentést tesz:
*
Required
Ön Berlin-Chemie-s kapcsolattartója (Opcionálisan megadható mező)
Adatkezelési tájékoztatás
Az adatkezelési tájékoztató az alábbi linkre kattintva nyitható meg.

https://drive.google.com/file/d/1vZCVA7m1pWS3TiNfyFuKyv1y1TcQzTLO/view?usp=sharing
Adatkezelési hozzájárulás *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Menarini. Report Abuse