Modulo segnalazione personale scolastico positivo CoviD-19
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Cognome e nome del docente/ATA positivo al test molecolare *
Plesso *
Mansione *
Classe e Sezione *
Ultimo giorno di frequenza del soggetto COVID positivo *
MM
/
DD
/
YYYY
Data di effettuazione del tampone nasofaringeo risultato positivo (test molecolare) *
MM
/
DD
/
YYYY
Condizioni del soggetto COVID positivo *
Se sintomatico, da quale data?
MM
/
DD
/
YYYY
N. telefonico soggetto COVID positivo *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of I.C. Stoppani. Report Abuse