國立陽明交通大學(交大校區)學生社團活動防疫調查(非校內教職員生)
請於參與活動日前1工作日完成表單填寫,以利防疫工作進行,敬請配合。
未於期限內完成<防疫調查問卷>者,不得參與本校學生社團活動。
1.請問您參加哪一個學生社團的活動 *
2.參加活動的日期
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
3.姓名 *
4.手機 *
格式:09xx-xxx-xxx
5.電子郵件 *
6.所屬學校/任職單位 *
7.最近14天內旅遊史 *
Required
8.最近14天內境外旅遊史(國家)
上一題有1-3項者再填
9.近期(最近14天)接觸及出入場所 *
Required
10.近期(最近14天)群聚史 *
Required
11.同住家人正在居家隔離 到期日期
MM
/
DD
/
YYYY
12.同住家人正在居家檢疫 到期日期
MM
/
DD
/
YYYY
13.同住家人正在自主健康管理 到期日期
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 國立交通大學. Report Abuse