Ficha cadastral Instituto Apascentar(CADEESO) - ProvMed
Ao preencher este formulário estou ciente que passo a ser Associado da Associação Apascentar Beneficente iniciada pela (CADEESO),e que me concede o direito de usufruir do benefícios oferecidos e a Clínica Médica ProvMed, situada na Avenida Ana Meroto Stefanon, n°290, Jardim Marilandia, Vila Velha/ES, CEP 29112-116, as especialidades médicas; cardiologia, clinico geral, gastrologia, ginecologia, oftalmologia, ortopedia, pediatria, psiquiatria, psicologia, urologia e neurologia. Exames; raio X(tabela), mamografia, ultrasom(tabela), mapa, holter, eletrocardiograma, laboratoriais básico(tabela), mapeamento de retina, tonometria e fundoscopia. (Exames de auto complexidade, pronto socorro ou internação não estão inclusos). O valor é individual e pago mensal, via boleto e/ou cartão. Caso opte pagar o anual a carência é isentada. Não é um plano de saúde, há carência de 30 dias, após o período de carência no ato da primeira consulta médica receberei meu cartão associativo. Contribuirei para a Associação Apascentar o valor de R$ 24,00 (vinte e quatro reais) de contribuição anual. Para marcação de consultas e exames, somente após a carência. INFORMAÇÃO IMEDIATA da Apascentar- (27) 3289-2316 / Contato da Clínica Médica 3078-0010.
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Nome completo *
Exemplo de preenchimento: Jose Pereira da Silva
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CPF *
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Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Cep
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Endereço residencial *
Rua Flolalia da Silva, n°10
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Bairro *
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Município *
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Telefone *
Exemplo; 27999986980
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Nome_dependente 1
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CPF_dependente 1
Sem ponto e traço; Exemplo.;11122233344
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Telefone_dependente 1
Sem traços. Exemplo.; 27997306790
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Nome_dependente 2
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CPF_dependente 2
Sem ponto e traço; Exemplo.;11122233344
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Telefone_dependente 2
Sem traço. Exemplo.: 27997306790
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Nome_dependente 3
Exemplo: Jose Maria da Silva
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CPF_dependente 3
Sem ponto e traço; Exemplo.;11122233344
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Telefone_dependente 3
Sem traço. Exemplo.: 27997306790
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Nome_dependente 4
Exemplo; Nadir Pereira da Silva
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CPF_dependente 4
Sem ponto e traço; Exemplo.;11122233344
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Telefone_dependente 4
Sem traço. Exemplo.: 27997306790
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Valor para usufruir da Clínica Médica
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