Ficha cadastral Instituto Apascentar(CADEESO) - ProvMed
Ao preencher este formulário estou ciente que passo a ser Associado da Associação Apascentar Beneficente iniciada pela (CADEESO),e que me concede o direito de usufruir na Clínica Médica ProvMed, situada na Avenida Ana Meroto Stefanon, n°290, Jardim Marilandia, Vila Velha/ES, CEP 29112-116, as especialidades médicas; cardiologia, clinico geral, gastrologia, ginecologia, oftalmologia, ortopedia, pediatria, psiquiatria, psicologia, urologia e neurologia. Exames; raio X, mamografia, ultrasom, mapa, holter, eletrocardiograma, laboratoriais, preventivo e mapeamento de retina (Não está incluso exames de alta complexibilidade e alto custo, verificar tabela. O valor é individual e pago mensal, via boleto e/ou cartão. Não é um plano de saúde, há carência de 30 dias, após o período de carência no ato da primeira consulta médica receberei meu cartão associativo. Para marcação de consultas e exames, somente após a carência.
INFORMAÇÃO IMEDIATA - WHATSAPP (27) 99730-6790 - (27) 3078-0010.
Email address *
Nome completo *
Exemplo de preenchimento: Jose Pereira da Silva
Your answer
CPF *
Your answer
Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Cep
Your answer
Endereço residencial *
Rua Flolalia da Silva, n°10
Your answer
Bairro *
Your answer
Município *
Your answer
Telefone *
Exemplo; 27999986980
Your answer
Nome_dependente 1
Your answer
CPF_dependente 1
Sem ponto e traço; Exemplo.;11122233344
Your answer
Telefone_dependente 1
Sem traços. Exemplo.; 27997306790
Your answer
Nome_dependente 2
Your answer
CPF_dependente 2
Sem ponto e traço; Exemplo.;11122233344
Your answer
Telefone_dependente 2
Sem traço. Exemplo.: 27997306790
Your answer
Nome_dependente 3
Exemplo: Jose Maria da Silva
Your answer
CPF_dependente 3
Sem ponto e traço; Exemplo.;11122233344
Your answer
Telefone_dependente 3
Sem traço. Exemplo.: 27997306790
Your answer
Nome_dependente 4
Exemplo; Nadir Pereira da Silva
Your answer
CPF_dependente 4
Sem ponto e traço; Exemplo.;11122233344
Your answer
Telefone_dependente 4
Sem traço. Exemplo.: 27997306790
Your answer
Forma_pagamento *
Selecione a forma de pagamento.
Valor *
(((( R$ 30,00 /mensal OU R$ 300,00/anual ))))
D_Venc *
Melhor dia de vencimento/pagamento
Ref pedido
Campo especifico para preenchimento do Consultor Apascentar, número do pedido do boleto gerado.
Your answer
Como conheceu?
Como descobriu esta oportunidade, através do SITE, FACEBOOK, INSTAGRAM, JORNAL, TELEVISÃO, RÁDIO, INFLUENCIADOR (a) DIGITAL, PASTOR OU "VENDEDOR= CÓDIGO"? Especifique o nome.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service