オンライン予診票
【入力完了目安時間:5分程度】

Cannaではすべての患者様に最良な施術と治療計画をご提案させていただきます。

適切な治療とするためにも事前問診票の提出にご協力お願い申し上げます。

事前に問診票を頂戴することでカウンセリングや施術に十分な時間を使うことが可能になります。

わかる範囲内の回答で問題ございません。

当日、いただいた回答を元に担当鍼灸師がヒアリングさせていただきます。
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ご希望の施術内容

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体質/肌質について該当するものをお選びください *
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顔面部/頭部の不調(お悩み)について該当するものをお選びください。 *
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身体の不調(お悩み)について該当するものをお選びください。 *
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【女性の方専用】生理の状況で該当するものをお選びください。 *
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現在の疲労感を10段階でお答えください。 *
疲労感はない
非常に疲れている
現在のストレス状況を10段階でお答えください *
ストレスは感じない
非常にストレスを感じている
睡眠時間について *
時間程度/日
睡眠状況について *
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運動習慣について *
入浴状況について *
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食事について該当するものがあればお選びください。 *
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これまで診断された病気、もしくは治療中の病気があればお選びください。 *
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現在お薬を飲まれていますか?(お薬手帳をお持ちであればご持参ください) *
これまでの受診歴をお答えください。 *
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最後にこれまでの治療歴をお答えください。 *
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