Questionnaire (PCR / Antibody Test) / 问诊表 (PCR核酸 / 抗体检测) / 문진표(PCR검사 / 항체검사) / Bảng câu hỏi (PCR / Xét nghiệm kháng thể)
Please submit this form before you go to the clinic. / 去诊所之前必须提交此表格。 / 병원에 가시기전에 아래의 문진표를 작성해서 제출해주시기 바랍니다. / Vui lòng gửi mẫu đơn này trước khi bạn đến phòng khám.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Full Name (Passport Name) / 姓名(护照) / 여권에 기재된 성명 / Họ và Tên (Tên trong Hộ chiếu) *
Birthday / 生日 / 생년월일 / Ngày sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender / 性别 / 성별 / Giới tính *
Age / 不想说 / 연령 / Tuổi *
Address / 地址 / 주소 / Địa chỉ *
Phone Number (Japanese numbers are preferred.) / 电话号码 (日本国内号码优先) / 일본휴대폰번호 / Số điện thoại (ưu tiên số điện thoại tại Nhật) *
Temperature (℃) / 体温 / 체온 / Nhiệt độ *
For those who are required to submit a PCR test negative result certificate from overseas destination authorities, please fill up your destination. / 需要向日本以外国家出示PCR核酸检测阴性证书的客人,请填写您的目的地国家或地区。/ 해외 도착지 당국에 PCR 검사 음성 결과 증명서를 제출해야 하시는 분은 목적지를 기입해 주세요 / Đối với những người được yêu cầu nộp giấy chứng nhận kết quả âm tính xét nghiệm PCR từ cơ quan có thẩm quyền ở nước ngoài, vui lòng điền thông tin điểm đến của bạn.
Airline Company / 航空公司 / 항공사 명 / Hãng hàng không
Departing Date / 出发日 / 출발 일 / Ngày khởi hành
MM
/
DD
/
YYYY
Departing Time / 出发时间 / 출발 시간 / Thời gian khởi hành
Time
:
Have you traveled abroad the past 2 weeks? / 过去两周是否有出国旅行经历吗?/ 과거 2주안에 해외에 다녀오신적이 있습니까? / Bạn đã đi du lịch nước ngoài trong 2 tuần qua? *
If answer "Yes" on the above question, when did you go? And where is it? / 如果对以上问题的回答为“是”,请回答具体日期与国家名。/ 위 질문에 예라고 답변하셨으면 언제 어디로 가셨는지 알려주세요. / Nếu trả lời "Có" cho câu hỏi trên, bạn đã đi khi nào? Và đã đi đến đâu?
Did you recently go to an area where a COVID-19 infection has recently occurred? / 近期是否去过发生新冠肺炎(COVID-19)感染的地区?/ 최근에 코로나 감염이 발생된 장소에 가신적이 있으십니까? / Gần đây bạn có đến một khu vực gần đây đã xảy ra nhiễm COVID-19 không? *
If answer "Yes" on the above question, when did you go? And where is it? / 如果对以上问题的回答为“是”,请回答具体日期与地点。/ 위 질문에 예라고 답변하셨으면 언제 어디로 가셨는지 알려주세요. / Nếu trả lời "Có" cho câu hỏi trên, bạn đã đi khi nào? Và đã đi đến đâu?
Did you recently go to a place (closed spaces/crowded places/crowded scenes) where infections might occur? / 您最近是否去过可能发生新冠肺炎(COVID-19)感染风险高的地方(如: 封闭空间/拥挤的地方等)?/ 최근에 코로나 감염을 일으킬수 있는 사람이 밀집해있는 밀폐 공간에 가신 적이 있습니까? / Gần đây bạn có đến một nơi (không gian kín / chỗ đông người / cảnh đông đúc) nơi có thể xảy ra nhiễm trùng không?
Clear selection
If answer "Yes" or "Maybe" on the above question, when did you go? And where is it? / 如果对以上问题回答“是”或“不确定”,请回答具体日期与地点。/ 위 질문에 예 또는 아마도라고 답변하셨으면 언제 어디로 가셨는지 알려주세요. / Nếu trả lời "Có" hoặc "Có thể" ở câu hỏi trên, bạn đã đi khi nào? Và đã đi đến đâu?
Have you had contact with anyone infected or suspected to be infected with COVID-19? / 是否与任何感染或疑似感染新冠肺炎(COVID-19)的人有过接触?/ 코로나 감염자 또는 감염이 의심되는 사람과 접촉하신 적이 있으십니까? / Bạn đã từng tiếp xúc với bất kỳ ai bị nhiễm hoặc nghi ngờ bị nhiễm COVID-19 chưa? *
If answer "Yes" or "Maybe" on the above question, when is it? / 如果对以上问题的回答为“是”或“不确定”,请回答具体日期。/ 위 질문에 예 또는 아마도라고 답변하셨으면 언제였는지 알려주세요. / Nếu trả lời "Có" hoặc "Có thể" ở câu hỏi trên thì đó là khi nào?
Please check the applicable symptoms (Multiple) / 自我检查症状(多项) / 아래의 증상이 있으시면 선택해주시기 바랍니다(복수) / Vui lòng kiểm tra các triệu chứng áp dụng (Nhiều)
For person who checked "Fever (37.o℃ or higher), from when have you had a fever? / 对于“发烧(37.0°C或更高)”的人,请回答发烧开始日期。/ 37도 이상의 고열이 있는 경우 언제부터인지 알려주세요. / Đối với người đã kiểm tra "Sốt (37℃ trở lên), bạn bị sốt từ khi nào?
MM
/
DD
/
YYYY
Have you received COVID-19 vaccination/s yet?/ 是否已接种新型冠状病毒疫苗?/ 백신 접종 여부 *
If yes, First Dose Date/ 第一剂/ 1회차/
MM
/
DD
/
YYYY
If yes, Second Date/ 第二剂/ 2회차
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of G Suiteユーザ. Report Abuse