Questionnaire (PCR / Antibody Test) / 问诊表 (PCR核酸 / 抗体检测) / 문진표(PCR검사 / 항체검사) / Bảng câu hỏi (PCR / Xét nghiệm kháng thể)
Please submit this form before you go to the clinic. / 去诊所之前必须提交此表格。 / 병원에 가시기전에 아래의 문진표를 작성해서 제출해주시기 바랍니다. / Vui lòng gửi mẫu đơn này trước khi bạn đến phòng khám.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Full Name (Passport Name) / 姓名(护照名英文拼音) / 여권에 기재된 성명 / Họ và Tên (Tên trong Hộ chiếu) *
Birthday / 生日 / 생년월일 / Ngày sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender / 性别 / 성별 / Giới tính *
Age / 年齡 / 연령 / Tuổi *
Address / 地址 / 주소 / Địa chỉ *
Phone Number (Japanese numbers are preferred.) / 电话号码 (日本国内号码优先) / 일본휴대폰번호 / Số điện thoại (ưu tiên số điện thoại tại Nhật) *
Temperature (℃) / 体温 / 체온 / Nhiệt độ *
For those who are required to submit a PCR test negative result certificate from overseas destination authorities, please fill up your destination.  / 需要向日本以外国家出示PCR核酸检测阴性证书的客人,请填写您的目的地国家或地区。/ 해외 도착지 당국에 PCR 검사 음성 결과 증명서를 제출해야 하시는 분은 목적지를 기입해 주세요 / Đối với những người được yêu cầu nộp giấy chứng nhận kết quả âm tính xét nghiệm PCR từ cơ quan có thẩm quyền ở nước ngoài, vui lòng điền thông tin điểm đến của bạn.
Airline Company / 航空公司 / 항공사 명 / Hãng hàng không
Departing Date / 出发日 / 출발 일 / Ngày khởi hành
MM
/
DD
/
YYYY
Departing Time / 出发时间 / 출발 시간 / Thời gian khởi hành
Time
:
Have you traveled abroad the past 2 weeks? / 过去两周是否有出国旅行经历吗?/ 과거 2주안에 해외에 다녀오신적이 있습니까? / Bạn đã đi du lịch nước ngoài trong 2 tuần qua? *
If answer "Yes" on the above question, when did you go? And where is it? / 如果对以上问题的回答为“是”,请回答具体日期与国家名。/ 위 질문에 예라고 답변하셨으면 언제 어디로 가셨는지 알려주세요. / Nếu trả lời "Có" cho câu hỏi trên, bạn đã đi khi nào? Và đã đi đến đâu?
Did you recently go to an area where a COVID-19 infection has recently occurred? / 近期是否去过发生新冠肺炎(COVID-19)感染的地区?/ 최근에 코로나 감염이 발생된 장소에 가신적이 있으십니까? / Gần đây bạn có đến một khu vực gần đây đã xảy ra nhiễm COVID-19 không? *
If answer "Yes" on the above question, when did you go? And where is it? / 如果对以上问题的回答为“是”,请回答具体日期与地点。/  위 질문에 예라고 답변하셨으면 언제 어디로 가셨는지 알려주세요. / Nếu trả lời "Có" cho câu hỏi trên, bạn đã đi khi nào? Và đã đi đến đâu?
Did you recently go to a place (closed spaces/crowded places/crowded scenes) where infections might occur? / 您最近是否去过可能发生新冠肺炎(COVID-19)感染风险高的地方(如: 封闭空间/拥挤的地方等)?/ 최근에 코로나 감염을 일으킬수 있는 사람이 밀집해있는 밀폐 공간에 가신 적이 있습니까? / Gần đây bạn có đến một nơi (không gian kín / chỗ đông người / cảnh đông đúc) nơi có thể xảy ra nhiễm trùng không?
Clear selection
If answer "Yes"  or "Maybe" on the above question, when did you go? And where is it? / 如果对以上问题回答“是”或“不确定”,请回答具体日期与地点。/ 위 질문에 예 또는 아마도라고 답변하셨으면 언제 어디로 가셨는지 알려주세요. / Nếu trả lời "Có" hoặc "Có thể" ở câu hỏi trên, bạn đã đi khi nào?  Và đã đi đến đâu?
Have you had contact with anyone infected or suspected to be infected with COVID-19? / 是否与任何感染或疑似感染新冠肺炎(COVID-19)的人有过接触?/ 코로나 감염자 또는 감염이 의심되는 사람과 접촉하신 적이 있으십니까? / Bạn đã từng tiếp xúc với bất kỳ ai bị nhiễm hoặc nghi ngờ bị nhiễm COVID-19 chưa? *
If answer "Yes"  or "Maybe" on the above question, when is it? / 如果对以上问题的回答为“是”或“不确定”,请回答具体日期。/ 위 질문에 예 또는 아마도라고 답변하셨으면 언제였는지 알려주세요. / Nếu trả lời "Có" hoặc "Có thể" ở câu hỏi trên thì đó là khi nào?
Please check the applicable symptoms (Multiple) / 自我检查症状(多项) / 아래의 증상이 있으시면 선택해주시기 바랍니다(복수) / Vui lòng kiểm tra các triệu chứng áp dụng (Nhiều)
For person who checked "Fever (37.o℃ or higher), from when have you had a fever? / 对于“发烧(37.0°C或更高)”的人,请回答发烧开始日期。/ 37도 이상의 고열이 있는 경우 언제부터인지 알려주세요. / Đối với người đã kiểm tra "Sốt (37℃ trở lên), bạn bị sốt từ khi nào?
MM
/
DD
/
YYYY
Have you received COVID-19 vaccination/s yet?/ 是否已接种新型冠状病毒疫苗?/  백신 접종 여부 *
If yes, First Dose Date/ 第一剂/ 1회차/
MM
/
DD
/
YYYY
If yes, Second Date/ 第二剂/ 2회차
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Inbound Platform Corp. Report Abuse