CES OCS Family Needs Assessment Questionnaire 2020-2021

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This form will assist our school's Student Support Services Team in knowing how best to support your child and family this school year. Fill out only one form per family if there are multiple children at this school. If you have multiple children in multiple schools, you should fill one form out for each school.

Este formulario ayudará al Equipo de Servicios de Apoyo al Estudiante de nuestra escuela a saber cuál es la mejor manera de apoyar a su hijo y su familia este año escolar. Complete solo un formulario por familia si hay varios niños en esta escuela. Si tiene varios hijos en varias escuelas, debe completar un formulario para cada escuela.

Email *

Name of Parent/ Caregiver (Last Name, First Name);Nombre del padre / cuidador (apellido, nombre): *

Preferred Language; Idioma preferido: *

English

Spanish

Arabic

Otomi

Other:

Check if this is true for you- Reading and writing are challenging for me; therefore, please communication information to me verbally. Compruebe si esto es cierto para usted. La lectura y la escritura son un desafío para mí; por lo tanto, comuníqueme la información verbalmente. *

Yes/ Si

Required

Email Address;Dirección de correo electrónico: *

Primary Phone Number; Número de teléfono primario: *

Secondary Phone Number; Número de teléfono secundario:

Cell Phone Provider; Proveedor de telefonía celular: *

This information will help us know how to text you if needed. Esta información nos ayudará a saber cómo enviarle un mensaje de texto si es necesario.

Home Address; Direccion de casa: *

Mailing Address (if different from home address); Dirección postal (si es diferente a la dirección particular):

Best Time of Day and Method to Reach You; Mejor momento del día y método para comunicarse con usted *

Name of ALL Adults Residing in the Home (Last Name, First Name); Nombre de TODOS los adultos que residen en el hogar (apellido, nombre): *

Name of ALL Children Residing in the Home (Last Name, First Name), Age, Grade, School Name; Nombre de TODOS los niños que residen en el hogar (apellido, nombre), edad, grado, nombre de la escuela: *

Please check all that apply; Por favor marque todos los que apliquen: *

School Supplies; Suministros escolares

Weekend & School Break Food Support (my child experiences hunger due to a food shortage when school is not in session); Fin de semana y apoyo alimentario durante las vacaciones escolares (mi hijo tiene hambre debido a la escasez de alimentos cuando la escuela no está en sesión)

Holiday Meal/ Food Support (*families are not guaranteed support for both Thanksgiving and Christmas); Comida navideña / apoyo alimentario (* no se garantiza el apoyo a las familias para el Día de Acción de Gracias y Navidad)

Christmas Gift Assistance (TIME SENSITIVE/ Need to know by September 25th-*Due to a lack of community resources, financial constraints, and safe social distancing, this support may be extremely limited this school year.);Ayuda con regalos de Navidad (TIEMPO SENSIBLE / Necesito saber antes del 25 de septiembre- * Debido a la falta de recursos comunitarios, restricciones financieras y distanciamiento social seguro, este apoyo puede ser extremadamente limitado este año escolar).

Clothing Needs (coat, shoes, pants, shirts, undergarments); Necesidades de ropa (abrigo, zapatos, pantalones, camisas, ropa interior)

School-Associated Fees; Tarifas asociadas a la escuela

School-Based Mental Health Counseling (being done remotely during COVID); Asesoramiento de salud mental en la escuela (se realiza de forma remota durante COVID)

Health Care Support from the School Nurse (acute and chronic health conditions, medication support in the school environment, immunizations, medical care resources and referrals, vision screenings, medical plans of care in the school); Apoyo de atención médica de la enfermera de la escuela (afecciones de salud agudas y crónicas, apoyo con medicamentos en el entorno escolar, inmunizaciones, recursos y referencias de atención médica, exámenes de la vista, planes médicos de atención en la escuela)

Support from the School Counselor (academic help, study skills, time management, peer conflict, family conflict, high school college planning, career goals, self-harming behaviors);Apoyo del consejero escolar (ayuda académica, habilidades de estudio, administración del tiempo, conflicto entre compañeros, conflicto familiar, planificación universitaria de la escuela secundaria, metas profesionales, conductas autolesivas)

Support from the School Social Worker (attendance, financial resources, housing resources, homelessness, child maltreatment, mental health resources, food resources, custody concerns, advocacy and support in the school environment);Apoyo del trabajador social de la escuela (asistencia, recursos financieros, recursos de vivienda, personas sin hogar, maltrato infantil, recursos de salud mental, recursos alimentarios, preocupaciones de custodia, defensa y apoyo en el entorno escolar)

HotSpot for WiFi Access in the Home (one per household); HotSpot para acceso WiFi en el hogar (uno por hogar)

Parenting and/or Social Emotional Learning Support; Apoyo para padres y / o aprendizaje socioemocional

We do not need anything at this time; No necesitamos nada en este momento

Required

Is there anything else you would like to share about your child and/or your family? (This could be a recent move, death, job change/loss, divorce/ separation, celebration, incarceration, juvenile justice involvement, outside providers involved, etc.); ¿Hay algo más que le gustaría compartir sobre su hijo y / o su familia? (Esto podría ser una mudanza reciente, muerte, cambio / pérdida de trabajo, divorcio / separación, celebración, encarcelamiento, participación de la justicia juvenil, proveedores externos involucrados, etc.)

Send me a copy of my responses.

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