O Laço que nos une é o auto cuidado

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Olá! Seja bem vinda ao formulário da Fundação Laço Rosa.

As inscrições para exames de mamografia de 2025 já estão abertas. Esse ano, com patrocínio master da Betano, serão ofertados 3.000 exames de Outubro a Dezembro.

👉 Lembre-se: todos os dados solicitados no formulário são obrigatórios. Todas as vagas são para usuários do SUS.

⚠️ O preenchimento não garante a vaga. Caso você seja contemplada com um exame, entraremos em contato por Whatssp ou ligação para que você possa escolher o melhor horário para o atendimento.

E para acompanhar todas as novidades e ficar por dentro do nosso calendário de atividades, siga a gente no Instagram:
@fundacaolacorosa entra

“Mamografia Salva”

Estamos te esperando! 💕

Nome Completo: *

Data de Nascimento: *

YYYY

Idade - somente o número *

E-Mail: *

Estado Civil: *

Casada

Solteria

Divorciada

Amasiada

CPF: *

RG:

Número do cartão SUS: *

Endereço Completo: *

Cidade: *

CEP: *

Estado: *

São Paulo

Rio de Janeiro

Telefone de contato COM DDD (Incluindo WhatsApp) : *

Já realizou mamografia ? *

Quando realizou a última mamografia? *

YYYY

Sente algum Nódulo palpável na mama ? *

Sim

Não

Tem casos de câncer de mama na família ? *

Sim

Não

Tem convênio medico ? *

Sim

Não

Onde deseja realizar o seu exame: inscrição NÃO é garantia de vaga, aguarde nossa mensagem. *

Estádio do Maracanã, dia 02/10 - Manhã.

Estádio do Maracanã, dia 02/10 - Tarde

Estádio do Maracanã, dia 03/10 - Manhã.

Estádio do Maracanã, dia 03/10 - Tarde.

Estádio do Maracanã, dia 04/10 - Manhã.

Estádio do Maracanã, dia 04/10 - Tarde.

Shopping Sulacap 06/10 - Manhã

Shopping Sulacap 06/10 - Tarde

Shopping Sulacap 07/10 - Manhã

Shopping Sulacap 07/10 - Tarde

Praça Saenz Pena - 08/10 Manhã

Praça Saenz Pena - 08/10 Tarde

Praça Saenz Pena - 09/10 Manhã

Praça Saenz Pena - 09/10 Tarde

Estádio do Bangu - 10/10 - Manhã

Estádio do Bangu - 10/10 - Tarde

Estádio do Bangu - 11/10 - Manhã

Estádio do Bangu - 11/10 - Tarde

Já segue nossa página no instagram @fundacaolacorosa *

Sim

Não

Já segue nossa página no tiktok @fundacaolacorosa

Opção 1

Clear selection

Você já conhecia a Laço Rosa *

Sim

Não

Caso Positivo de onde ?

Autorizo o uso de imagem e voz para fins de divulgação interna e externa das atividades que participar do projeto. *

Sim

Não

Autorizo a coleta dos dados acima preenchidos conforme regulamentação da LGPD (Lei de Proteção de Dados) ciente de que os mesmos não serão vendidos ou usados de forma indevida. *

Sim

Não

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.