CRO II LA LIBERTAD-Formulario de Obstetras a la espera de vacuna contra la COVID-19.
Personal Obstetra del sector público o privado que no se encuentra en la nómina de vacunación de sus centros de trabajo (EESS del MINSA, EsSalud, PNP, Marina, FAP, Ejército, otros ministerios o entidades públicas, dependientes, independientes) o que son de la IPRESS-No MINSA, Privados-No IPRESS).
NOTA: SÓLO SE ADMITE UN FORMULARIO POR OBSTETRA, POR FAVOR LLENAR CON CUIDADO. GRACIAS.
Email *
1. NOMBRES COMPLETOS (como figuran en el DNI) *
2. APELLIDO PATERNO (como figura en el DNI) *
3. APELLIDO MATERNO (como figura en el DNI) *
4. N° de DNI *
5. N° DE COP *
6. FECHA DE NACIMIENTO (para seleccionar el año, presionar en 2021 y verá las alternativas) *
MM
/
DD
/
YYYY
7. N° DE CELULAR *
8. ¿LABORA UD. EN EL SECTOR PÚBLICO O PRIVADO?
Columna 1
PÚBLICO
PRIVADO
OTROS
NO LABORA
9. DEPARTAMENTO DONDE LABORA O RESIDE EN CASO DE NO LABORAR *
10. PROVINCIA DONDE LABORA O RESIDE EN CASO DE NO LABORAR *
11. DISTRITO DONDE LABORA O RESIDE EN CASO DE NO LABORAR *
12. NOMBRE DEL LUGAR DONDE LABORA
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy