Questionnaire : Qualité de vie des personnes ne pratiquant pas d'activité physique
Ce questionnaire a été conçu dans le cadre d’un mémoire en Bachelier d’Ergothérapie.

Ce questionnaire est composé de 2 parties :
- Partie 1 : Informations personnelles
- Partie 2 : Questions concernant la qualité de vie

Merci de répondre à toutes les questions de ce questionnaire !

Partie 1 : Informations personnelles
Votre âge *
Your answer
Sexe *
Required
Partie 2 : Questions concernant la qualité de vie :
Veuillez répondre à toutes les questions même si certaines se ressemblent. Merci!
1/ Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est : *
Required
2/ Par rapport à l'année dernière à la même époque, comment trouvez-vous votre état de santé? *
Required
3/ Voici la liste d'activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d'entre elles, indiquez si vous êtes limités en raison de votre état de santé actuel. *
1. Oui, beaucoup limité
2. Oui, peu limité
3. Non, pas du tout limité
A. Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport.
B. Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l'aspirateur, jouer au bowling
C. Soulever et porter les courses
D. Monter plusieurs étages par l'escalier
E. Monter un étage par l'escalier
F. Se pencher en avant, se mettre à genoux, s'accroupir
G. Marcher plus d'un kilomètre à pied
H. Marcher plusieurs centaines de mètres
I. Marcher une centaine de mètres
J. prendre un bain, une douche ou s'habiller
4/ Au cours de ces quatre dernières semaines, et en raison de votre état physique : *
1. OUI
2. NON
A. Avez-vous réduit le temps passé au travail ou à vos activités habituelles?
B. Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité?
C. Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses?
D. Avez-vous eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité? (par exemple, cela vous a demandé un effort supplémentaire)
5/ Au cours de ces quatre dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel [ comme vous sentir triste, nerveux(se) ou déprimé(e)] *
1. OUI
2. NON
A. Avez-vous réduit le temps passé au travail ou à vos activités habituelles?
B. Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité?
C. Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d'attention que d'habitude?
6/ Au cours de ces quatre dernières semaines, dans quelle mesure votre état de santé, physique ou émotionnel vous a-t-il gêné(e) dans votre vie et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis ou vos connaissances? *
Required
7/ Au cours de ces quatre dernières semaines, quelle a été l’intensité de vos douleurs physiques ? *
Required
8/ Au cours de ces quatre dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité(e) dans votre travail ou vos activités domestiques ? *
Required
9/ Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti(e) au cours de ces 4 dernières semaines. Pour chaque question, veuillez indiquer la réponse qui vous semble la plus appropriée. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où… *
1. En permanence
2. Très souvent
3. Souvent
4. Quelquefois
5. Rarement
6. Jamais
A. Vous vous êtes senti(e) dynamique ?
B. Vous vous êtes senti(e) très nerveux(se) ?
C. Vous vous êtes senti(e) si découragé(e) que rien ne pouvait vous remonter le moral ?
D. Vous vous êtes senti(e) calme et détendu(e) ?
E. Vous vous êtes senti(e) débordant(e) d'énergie ?
F. Vous vous êtes senti(e) triste et abattu(e) ?
G. Vous vous êtes senti(e) épuisé(e) ?
H. Vous vous êtes senti(e) heureux(se) ?
I. Vous vous êtes senti(e) fatigué(e) ?
10/ Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a gêné(e) dans votre vie et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ? *
Required
11/ Indiquez, pour chacune des phrases suivantes, dans quelle mesure elles sont vraies ou fausses dans votre cas. *
1. Totalement vraie
2. Plutôt vraie
3. Je ne sais pas
4. Plutôt fausse
5. Totalement fausse
A. Je tombe malade plus facilement que les autres
B. Je me porte aussi bien que n’importe qui
C. Je m’attends à ce que ma santé se dégrade
D. Je suis en excellente santé
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