Form Pendaftaran Gerakan #PahlawanPlasma
Kampanye ini hadir untuk membantu pasien yang sedang terinfeksi Covid-19, khususnya di wilayah Samarinda

Partisipasi anda sangat dibutuhkan oleh saudara-saudara kita yang sedang berjuang melawan Covid-19.

Partisipasi anda sepenuhnya bersifat sukarela dan tidak ada paksaan. Data anda tidak akan digunakan untuk kegunaan selain kebutuhan donor plasma.

Terima kasih banyak atas dukungan anda untuk kota kita Samarinda, semoga kita semua selalu dalam lindunganNya.

Pertanyaan mengenai donasi plasma darah dapat menghubungi:
Rumah Ulin Arya 0823 666 000 93

#BeAHeroSaveLives
#PMIXRUA
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
Alamat lengkap *
No Handphone *
Usia *
Jenis Kelamin *
Untuk wanita, apa pernah hamil ?
Clear selection
Apakah anda punya penyakit penyerta (Komorbid)? *
Jika mempunyai Penyakit penyerta, Penyakit apa saja? *
Golongan Darah? *
Saat dinyatakan positif covid apakah.. *
Berat Badan *
Tanggal dinyatakan Positif Covid 19 ? *
Bulan, Tanggal, tahun
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal di nyatakan sembuh dari covid 19? *
Bulan, Tanggal, tahun
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah ada menerima transfusi darah dalam 6 bulan terakhir? *
Apa anda bersedia untuk mendonorkan plasma darah anda ? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy