これは、栄町ファミリークリニックのオンライン問診票です。
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お名前 *
氏名の間は一文字空けてください(例:栄町 太郎)
カナ氏名 *
氏名の間は一文字空けてください(例:サカエマチ タロウ)
保護者氏名
18歳以下の方は保護者の氏名をご記入ください
郵便番号 *
ハイフンなし 例:0070841
住所 *
例:札幌市東区北41条東15丁目1番18号
電話番号 *
※ハイフンありで、本人以外は続き柄も記載(例:母 栄町花子)
緊急時用電話番号 *
※ご本人以外で上記電話番号と異なる番号 ハイフンは不要です
緊急時用電話番号の方について *
※緊急時用電話番号の方は、どなたですか?患者さんとの関係、氏名をご記入ください。(例:兄 栄町一郎)
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
身長(cm) *
体重(kg) *
症状 *
症状を選んでください。(複数回答可)
Required
発症日 *
症状が出た日を記入してください。
MM
/
DD
/
YYYY
現在の体温(℃) *
持病 *
お持ちの病気や状態にチェックしてください(複数回答可)
Required
アレルギー
アレルギーのあるかたは、その薬剤、食べ物について記載してください
自己検査歴 *
今回の症状で自己検査をしましたか?
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