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これは、栄町ファミリークリニックのオンライン問診票です。
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* Indicates required question
お名前
*
氏名の間は一文字空けてください（例：栄町 太郎）
Your answer
カナ氏名
*
氏名の間は一文字空けてください（例：サカエマチ タロウ）
Your answer
保護者氏名
18歳以下の方は保護者の氏名をご記入ください
Your answer
郵便番号
*
例：007-0841
Your answer
住所
*
例：札幌市東区北41条東15丁目1番18号
Your answer
電話番号
*
※ハイフンは不要です 本人以外は続き柄も記載 （例：母 栄町花子）
Your answer
緊急時用電話番号
*
※ご本人以外で上記電話番号と異なる番号 ハイフンは不要です
Your answer
緊急時用電話番号の方について
*
※緊急時用電話番号の方は、どなたですか？患者さんとの関係、氏名をご記入ください。（例：兄 栄町一郎）
Your answer
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
身長(cm)
*
Your answer
体重(kg)
*
Your answer
症状
*
症状を選んでください。（複数回答可）
発熱
咳
咳以外の呼吸症状（痰・息苦しさ、鼻汁／鼻閉など）
倦怠感
頭痛
嘔吐
下痢
結膜炎（眼が赤くなった）
嗅覚・味覚異常（においや味がしないなど）
------------------
のどの痛み
筋肉痛
関節の痛み
食欲不振
腹痛
Other:
Required
発症日
*
症状が出た日を記入してください。
MM
/
DD
/
YYYY
現在の体温(℃)
*
Your answer
持病
*
お持ちの病気や状態にチェックしてください（複数回答可）
★下記のいずれにも該当しない★
------------------
癌・悪性腫瘍
慢性閉塞性肺疾患・COPD
慢性腎臓病
高血圧
糖尿病
高コレステロール血症・脂質異常症
肥満
喫煙
臓器移植・免疫抑制剤・抗がん剤等により免疫機能が低下している恐れのある方
妊娠中
心不全・冠動脈疾患・心筋症
ダウン症
脳神経疾患
HIV感染症
肝硬変など重度の肝障害
臓器移植・骨髄移植・幹細胞移植後
Other:
Required
アレルギー
アレルギーのあるかたは、その薬剤、食べ物について記載してください
Your answer
自己検査歴
*
今回の症状で自己検査
をしましたか？
陽性でした
陰性でした
していません
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