第26回熊本PEECコース:スタッフ参戦申込み
<概要>
第26回熊本PEECコース 
熊本医療センターにおいて
11月24日(日)
午前9時開始にて午後1時30分終了(目安) 

★このフォームは、タスク・アシスタント・ファシリテーター、総合司会として参戦ご希望の方用です。
 この申込みフォームはPEECコース専用です。
★認定ファシリテーター・認定アシスタントへは、薄謝ですが、旅費・謝礼の支出がございます
★タスク(プレアシスタント・プレファシリテーター)については、基本ボランティア参加ですが事務局までご相談ください
※申込みいただいた方全員がそのまま参戦頂けるわけではないこと、ご了承ください

★必要事項を記入し、ページ左下の「内容確認」ボタンをクリックして下さい。必須項目がすべて入力されていれば確認画面になりますので、内容をもう一度確認後、「送信」ボタンをクリックして下さい。

★入力されたメールアドレスが正しければ、送信直後に確認メールが自動返信されます。確認メールが受信できない場合は受付となりませんので、メールアドレスを確認の上、再度お申込み下さい。
(hotmailなどのフリーメールへは返信されない場合がありますのでご注意ください。)
(ワード、エクセルなどファイル受取が可能なメールアドレスにてお願いいたします。)

★送信が完了し、自動返信メールが送られても、参戦確定ではありませんのでご注意下さい。

★参戦の採否については、コース開催2~3週間前までにメールにてご案内する予定でございます。


##お問い合わせ先##
熊本救急医療自傷・自殺問題対策協議会 事務局
(国立病院機構熊本医療センター 救命救急センター内)
  救命救急・集中治療部/精神科
  医長 橋本聡
  病院代表 096-353-6501
  メールアドレス satoshi.hashimoto.chmail.hosp.go.jp → ★を@に入れ替えて送信ください
Email address *
希望内容 *
参戦希望枠(タスク/アシスタント/ファシリテーター/総合司会)をご選択ください。 認定前の方たちはタスク参加希望を選択お願いいたします。 「認定トライ」はオリジナル4症例の“メイン・アシスタント”経験が原則必要です。
スタッフ参加希望に関する詳細 *
修了コースとスタッフ経験数について記入をお願いいたします。 例えば、第●回◆◆コースを修了し、今回タスク●回目、前回は第◎回◇◇コース、など。 認定スタッフの方は、認定されたコースとコーディネーター名の記載もお願いします。  お申込みの方が皆さま採用されるわけではありません。また、認定スタッフであっても、前回より間隔が空いている方についてはボランティア枠でのご案内になる可能性があります。
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お名前(姓) *
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お名前(名) *
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お名前のふりがな(姓) *
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お名前のふりがな(名) *
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性別 *
職種 *
職種内訳
救急科・精神科などの内訳。また、「その他」を選択された場合には、職種内訳をご記入ください。
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日本臨床救急医学会 入会チェック *
学会員番号
例)00-D0000
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勤務先 *
例)◇◇大学病院
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所属部署 *
例)救命救急センター
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救急医療の経験年数 *
例)◆年
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勤務先の精神科臨床について *
勤務先郵便番号 *
例)000 - 0000  ※郵便番号は半角で入力してください。
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勤務先住所 *
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勤務先のある都道府県 *
勤務先番号 *
例)000-000-0000
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勤務先FAX番号
例)000-000-0000
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招聘状・派遣依頼の要否 *
招聘状・派遣依頼の宛名(職位&氏名)
招聘状・派遣依頼が必要とご回答の方はこちらもご記入ください。招聘状(参加者本人)、派遣依頼(上長宛)の宛名をそれぞれお知らせください。
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招聘状・派遣依頼の送付先
その他の場合は「庶務課 庶務係長御中」など、詳細をご記入ください。
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