Анкета на сбор анамнеза псориатического заболевания
Уважаемый участник анкетирования, просим вас ответить на представленные ниже вопросы. Ваши ответы помогут в психологическом исследовании "Особенности ранних детских отношений больных псориазом: ретроспективный аспект". Анкетирование имеет анонимный характер, и полученные данные будут использованы только в обобщенном виде. Отвечая на каждый вопрос, выбирайте один вариант ответа (если в формулировке вопроса не указано иное).
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Имя и Фамилия (как в контакте или телеграмм). Это нужно для меня, как исследователя, чтобы потом сопоставить интервью и опросник. Имя и Фамилия нигде в самих результатах исследования фигурировать не будут.
Ваш пол *
Возраст *
Семейное положение *
Образование *
Вопрос 1. Как звучит полное название диагноза вашего псориатического заболевания?
Вопрос 2. Есть ли у вас генетическая предрасположенность к псориазу (болели ли ближайшие родственники псориазом: родители, дедушки/бабушки, родные тети/дяди?)
Вопрос 3. Сколько вам было лет, когда впервые вы увидели/почувствовали признаки/симптомы псориаза?
Вопрос 4. Что произошло в вашей жизни накануне (сроком до 6 месяцев), когда появились первые симптомы псориаза?
Вопрос 5. Какова была ваша эмоциональная реакция на первое появление симптомов псориаза и озвучивание диагноза? (Например, раздражение, страх, злость, удивление, досада, отвращение, грусть, тревога, отчаяние, паника и т.д.)
Вопрос 6. На какой части тела появились первые симптомы псориаза?
Вопрос 7. Есть ли у вас в данный момент симптомы псориаза? Если да, то на какой/каких части(-ях) тела присутствуют псориатические поражения сейчас? *
Вопрос 8. Наблюдаетесь ли вы сейчас у врача-дерматолога? Получаете ли лечение? Если да, то какое? Выполняете ли вы предписания врача?
Вопрос 9. Как часто случаются обострения псориаза? На каких частях тела?
Вопрос 10. Связываете ли вы обострение псориаза с какими-либо внешними обстоятельствами? Есть ли, на ваш взгляд, какая-то закономерность (объективная или субъективная) в обострении псориаза (например, какие-либо изменения в жизни – смена места работы, сессия, переезд в другой город/страну, изменения в семейном статусе и др.? Отмечаете ли вы, что обострению псориаза предшествуют какие-то сильные эмоциональные переживания? *
Вопрос 11. Что, по вашему мнению, сопутствует снижению симптоматики  псориаза?
Вопрос 12. Связываете ли вы появления симптомов псориаза с какими-либо еще симптомами в вашем теле?
Вопрос 13. Как влияет заболевание псориазом на ваше самоощущение?
Вопрос 14. Как влияет заболевание псориазом на ваш стиль жизни (режим дня, привычки, особенности поведения, общения).
Вопрос 15. Как к вашей болезни относятся ваши близкие?
Вопрос 16. Какие действия вами были предприняты, чтобы излечиться от симптомов псориаза?
Вопрос 17. Как вы считаете, кто несет ответственность за то, что вы больны псориазом? (родственники - передалось по наследству, врачи, которые не могут вас вылечить, еще кто-либо, вы сами, никто).
Вопрос 18. Есть ли у вас личное предположение, почему вы заболели (болеете) псориазом?
Вопрос 19. Были ли у вас (или есть) заболевания неизвестного происхождения (симптом есть, а причины нет, т.е. врачи затрудняются поставить диагноз)? Если да, как вы справлялись (справляетесь) с этим заболеванием?
Вопрос 20. Что больше всего вас беспокоит в заболевании псориазом?
Вопрос 21. Имеете ли у вы вредные привычки? Если да, то какие?
Вопрос 22. Есть ли у вас в анамнезе еще какие-либо хронические заболевания (необязательно дерматологические)?
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms